施维群运用“辛开苦降法”治疗肝性脑病经验

李 峰 来杰锋 傅燕燕 倪 伟 施维群

施维群，主任中医师，浙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事中医临床工作40 余年，擅长运用中西医结合治疗各类肝病，尤其对肝胆病疑难杂症的诊治有着独特的辨证思维，拥有丰富的临床治疗经验，疗效显著。肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其原发病有重症病毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发性肝癌以及其他终末期弥漫性肝病等，其中以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约80%[1]。肝性脑病依据其症状、体征，归属中医“昏迷”“肝厥”“急黄”等范畴，“黄如枳实，藏气败于中”，“目眩上视，目内陷”是内经对肝性脑病症状的直接描述。施老师认为肝性脑病属本虚标实，虚实夹杂之证，机体肝病日久，正气亏虚，日久耗伤气血，复感湿热秽浊之邪，侵犯中焦，胶着不化，造成脏腑气机逆乱，清窍不升，秽浊不降，故在治疗上要标本兼治，畅达气机兼以祛邪。现总结如下以飨同行。

1 肝性脑病临床表现与病因病机

1.1 临床表现 肝性脑病临床表现复杂多样，起病可急可缓，早期多出现性格、行为改变，后出现扑翼样震颤，智力、精神障碍等。

1.2 病因病机 施老师认为该病病位以心、脑为主，病变波及肝肾，气机逆乱是其主要病机。气机是脏腑的功能活动，其形式概括为升降出入，而机体由于肝病日久，复感湿热秽浊之邪，侵犯中焦，胶着不化，造成脏腑气机的严重失调——气机逆乱，气血津液等化生和输布障碍，痰、瘀、火、热等邪产生，同时邪毒弥漫三焦，蒙蔽清窍。心藏神，主神明，脑为元神之府，为清窍，心神受邪侵犯，则神明不用，患者出现昏迷、精神错乱、睡眠障碍、行为失常等临床表现，与现代医学关于肝功能衰竭使异常代谢物质蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、弥漫致使血液生化平衡遭到破坏的认识有一定程度的类同[2]。

2 辛开苦降法在肝性脑病中的运用

2.1 分消湿热 荡涤秽浊 肝性脑病初期湿热郁结，气机不畅，心神失养则精神改变。湿为重浊黏腻之邪，容易影响气机流通，热为阳邪，湿热交困，则热因湿阻而难清，湿因热蒸而阳气受伤更甚，正如薛生白所言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速。”在治疗上，单纯清热和祛湿不能达到分消湿热，湿去热退的目的，而且清热药又易助湿，祛湿药又易增热，容易顾此失彼[3]。施老师承袭前贤经验，运用辛开苦降之法，辛苦寒温并用，辛温发散为阳，如半夏、菖蒲等，有发散、升阳的作用，可以化湿；苦寒清泄为阴，如黄芩、大黄等，有清热、降泄的作用，可以清热，一辛一苦，一阴一阳，不仅能使湿热并除，又能避免辛温太过伤阴助热，苦寒太过耗阳助湿，辛开苦降，使湿热得以分解，中焦秽浊之气得以开化。施老师自创清肠合剂保留灌肠治疗肝性脑病[4]，与此法有异曲同工之妙。施老师强调，临床之中，亦需根据湿重于热、热重于湿、湿热并重不同证型，酌情调整辛苦药用量，随证治之。

2.2 升清降浊 畅达气机 据临床观察，凡肝性脑病患者，都不同程度出现频繁呕吐、呃逆或便意频等消化道症状，称之为“三危症”，这些症状正是阴阳离决前夕，气机逆乱的临床标志[5]。施老师认为，脾胃乃机体气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，若脾升胃降，则清阳上升，浊阴下降。正如《医门棒喝》言：“升降之机者，在乎脾胃之健。”肝性脑病患者水湿、气滞、血瘀、痰凝等邪胶着不化，致使机体气机逆乱，蒙蔽清窍，而肝与大肠相通，大肠传化糟粕功能失常，浊气无法化成于下，反随气机逆乱上犯于元神之府，辛开苦降之法，其调达气机，恢复气机升降功能，针对肝性脑病的气机逆乱的主要病机，辛开苦降法集辛苦一体，辛味药如厚朴、枳壳、陈皮等，能理气健脾开痞；苦味药如黄芩、黄连等，能降胃清热泄痞。辛热药与苦寒药配伍，一辛一苦，一热一寒，辛者开散升浮，轻清向上；苦者通泄通降，重着向下。升散之中寓通泄，通泄之中亦寄开散，使中焦痞结得开，气机升降相宜，气化复常。

3 医案举例

患者王某，男，65 岁，两年前诊断为酒精性肝硬化并发肝性脑病，曾反复住院8 次，神志不清，大便偶有潜血（++），门冬氨酸鸟氨酸治疗后多次复发。2017 年10 月15 日初诊，症见患者面色青黑，神志不清，胡言乱语，大便干，2 天1 次，脉弦缓，苔黄腻，辨证为肝气郁结，湿热秽浊之气壅塞中焦，治以透解郁热，清热利湿，升清降浊。治疗以升降散合四逆散加减。拟方：白僵蚕15g，蝉衣6g，制大黄10g，柴胡、白芍各9g，枳实15g，桂枝6g，菖蒲20g，川芎9g，葛根15g，牛膝9g，甘草6g，共7 剂，水煎服，1 天1 剂，分2 次温服。10 月22 日二诊：症见患者胡言乱语减少，情志较前改善，大便稍干，舌红，黄腻苔渐化，脉弦，施老师认为此时肝郁得解，湿热秽浊渐退，由于患者患病日久，正气亏虚，于前方基础上加入黄芪20g，制大黄减量为6g。11 月5 日三诊：患者神志较清晰，偶可见胡言乱语，病情好转，舌脉同前，仍按前方出入，加炒鸡内金9g，沉香曲8g。后按此方随诊加减3 个月，患者症状明显改善。

按：患者肝病日久，正气亏虚，致肝气郁结，损及脾肾，脾气不升，秽浊之气壅塞，出现肝郁化热，浊邪内阻，清阳不升的证候表现。方中用辛开苦降之法，取升降散之意，四逆散透解郁热，上升药用桂枝、川芎、葛根、蝉衣等，重用菖蒲，下降药用牛膝、枳实等，重用制大黄，升降相因，调畅气机，开化中焦秽浊之气，气机逆乱得以调顺，则患者神明自清。

4 小 结

肝性脑病是肝功能衰竭过程中出现的危重症之一，中医辨证论治有明显优势，随证加减，使机体气机调畅，脏腑协调，从而改善患者生活质量。施老师认为肝性脑病病位在心和脑，病变波及肝肾，由于秽浊之邪侵犯中焦，胶着不化，机体气机逆乱，邪毒弥漫三焦，蒙蔽清窍所致。涉及多脏腑、多系统之证,病因纷繁复杂，但其主要病机为气机逆乱。该病预后恶劣，“三危症”是其危险的信号，其治疗原则以迅速改善消化道症状，特别是控制“三危症”的发生为重要环节。辛开苦降之法，将辛温与苦寒两种药性相反的药物配伍使用，一辛一苦，一升一降，相互为用，起到平调寒热、调畅气机、协调脏腑的作用，体现了中医学整体调节，协调阴阳的思想。临床上灵活运用辛开苦降之大义，能迅速改善症状，取得较好的疗效。