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施维群运用“辛开苦降法”治疗肝性脑病经验

2019-01-04来杰锋傅燕燕施维群

浙江中西医结合杂志 2019年11期
关键词:肝性中焦脑病

李 峰 来杰锋 傅燕燕 倪 伟 施维群

施维群,主任中医师,浙江省名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事中医临床工作40 余年,擅长运用中西医结合治疗各类肝病,尤其对肝胆病疑难杂症的诊治有着独特的辨证思维,拥有丰富的临床治疗经验,疗效显著。肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其原发病有重症病毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发性肝癌以及其他终末期弥漫性肝病等,其中以肝硬化患者发生肝性脑病最多见,约80%[1]。肝性脑病依据其症状、体征,归属中医“昏迷”“肝厥”“急黄”等范畴,“黄如枳实,藏气败于中”,“目眩上视,目内陷”是内经对肝性脑病症状的直接描述。施老师认为肝性脑病属本虚标实,虚实夹杂之证,机体肝病日久,正气亏虚,日久耗伤气血,复感湿热秽浊之邪,侵犯中焦,胶着不化,造成脏腑气机逆乱,清窍不升,秽浊不降,故在治疗上要标本兼治,畅达气机兼以祛邪。现总结如下以飨同行。

1 肝性脑病临床表现与病因病机

1.1 临床表现 肝性脑病临床表现复杂多样,起病可急可缓,早期多出现性格、行为改变,后出现扑翼样震颤,智力、精神障碍等。

1.2 病因病机 施老师认为该病病位以心、脑为主,病变波及肝肾,气机逆乱是其主要病机。气机是脏腑的功能活动,其形式概括为升降出入,而机体由于肝病日久,复感湿热秽浊之邪,侵犯中焦,胶着不化,造成脏腑气机的严重失调——气机逆乱,气血津液等化生和输布障碍,痰、瘀、火、热等邪产生,同时邪毒弥漫三焦,蒙蔽清窍。心藏神,主神明,脑为元神之府,为清窍,心神受邪侵犯,则神明不用,患者出现昏迷、精神错乱、睡眠障碍、行为失常等临床表现,与现代医学关于肝功能衰竭使异常代谢物质蓄积,特别是内毒素的产生、吸收、弥漫致使血液生化平衡遭到破坏的认识有一定程度的类同[2]。

2 辛开苦降法在肝性脑病中的运用

2.1 分消湿热 荡涤秽浊 肝性脑病初期湿热郁结,气机不畅,心神失养则精神改变。湿为重浊黏腻之邪,容易影响气机流通,热为阳邪,湿热交困,则热因湿阻而难清,湿因热蒸而阳气受伤更甚,正如薛生白所言:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横,湿热两分,其病轻而缓,湿热交合,其病重而速。”在治疗上,单纯清热和祛湿不能达到分消湿热,湿去热退的目的,而且清热药又易助湿,祛湿药又易增热,容易顾此失彼[3]。施老师承袭前贤经验,运用辛开苦降之法,辛苦寒温并用,辛温发散为阳,如半夏、菖蒲等,有发散、升阳的作用,可以化湿;苦寒清泄为阴,如黄芩、大黄等,有清热、降泄的作用,可以清热,一辛一苦,一阴一阳,不仅能使湿热并除,又能避免辛温太过伤阴助热,苦寒太过耗阳助湿,辛开苦降,使湿热得以分解,中焦秽浊之气得以开化。施老师自创清肠合剂保留灌肠治疗肝性脑病[4],与此法有异曲同工之妙。施老师强调,临床之中,亦需根据湿重于热、热重于湿、湿热并重不同证型,酌情调整辛苦药用量,随证治之。

2.2 升清降浊 畅达气机 据临床观察,凡肝性脑病患者,都不同程度出现频繁呕吐、呃逆或便意频等消化道症状,称之为“三危症”,这些症状正是阴阳离决前夕,气机逆乱的临床标志[5]。施老师认为,脾胃乃机体气机升降之枢纽,脾气主升,胃气主降,若脾升胃降,则清阳上升,浊阴下降。正如《医门棒喝》言:“升降之机者,在乎脾胃之健。”肝性脑病患者水湿、气滞、血瘀、痰凝等邪胶着不化,致使机体气机逆乱,蒙蔽清窍,而肝与大肠相通,大肠传化糟粕功能失常,浊气无法化成于下,反随气机逆乱上犯于元神之府,辛开苦降之法,其调达气机,恢复气机升降功能,针对肝性脑病的气机逆乱的主要病机,辛开苦降法集辛苦一体,辛味药如厚朴、枳壳、陈皮等,能理气健脾开痞;苦味药如黄芩、黄连等,能降胃清热泄痞。辛热药与苦寒药配伍,一辛一苦,一热一寒,辛者开散升浮,轻清向上;苦者通泄通降,重着向下。升散之中寓通泄,通泄之中亦寄开散,使中焦痞结得开,气机升降相宜,气化复常。

3 医案举例

患者王某,男,65 岁,两年前诊断为酒精性肝硬化并发肝性脑病,曾反复住院8 次,神志不清,大便偶有潜血(++),门冬氨酸鸟氨酸治疗后多次复发。2017 年10 月15 日初诊,症见患者面色青黑,神志不清,胡言乱语,大便干,2 天1 次,脉弦缓,苔黄腻,辨证为肝气郁结,湿热秽浊之气壅塞中焦,治以透解郁热,清热利湿,升清降浊。治疗以升降散合四逆散加减。拟方:白僵蚕15g,蝉衣6g,制大黄10g,柴胡、白芍各9g,枳实15g,桂枝6g,菖蒲20g,川芎9g,葛根15g,牛膝9g,甘草6g,共7 剂,水煎服,1 天1 剂,分2 次温服。10 月22 日二诊:症见患者胡言乱语减少,情志较前改善,大便稍干,舌红,黄腻苔渐化,脉弦,施老师认为此时肝郁得解,湿热秽浊渐退,由于患者患病日久,正气亏虚,于前方基础上加入黄芪20g,制大黄减量为6g。11 月5 日三诊:患者神志较清晰,偶可见胡言乱语,病情好转,舌脉同前,仍按前方出入,加炒鸡内金9g,沉香曲8g。后按此方随诊加减3 个月,患者症状明显改善。

按:患者肝病日久,正气亏虚,致肝气郁结,损及脾肾,脾气不升,秽浊之气壅塞,出现肝郁化热,浊邪内阻,清阳不升的证候表现。方中用辛开苦降之法,取升降散之意,四逆散透解郁热,上升药用桂枝、川芎、葛根、蝉衣等,重用菖蒲,下降药用牛膝、枳实等,重用制大黄,升降相因,调畅气机,开化中焦秽浊之气,气机逆乱得以调顺,则患者神明自清。

4 小 结

肝性脑病是肝功能衰竭过程中出现的危重症之一,中医辨证论治有明显优势,随证加减,使机体气机调畅,脏腑协调,从而改善患者生活质量。施老师认为肝性脑病病位在心和脑,病变波及肝肾,由于秽浊之邪侵犯中焦,胶着不化,机体气机逆乱,邪毒弥漫三焦,蒙蔽清窍所致。涉及多脏腑、多系统之证,病因纷繁复杂,但其主要病机为气机逆乱。该病预后恶劣,“三危症”是其危险的信号,其治疗原则以迅速改善消化道症状,特别是控制“三危症”的发生为重要环节。辛开苦降之法,将辛温与苦寒两种药性相反的药物配伍使用,一辛一苦,一升一降,相互为用,起到平调寒热、调畅气机、协调脏腑的作用,体现了中医学整体调节,协调阴阳的思想。临床上灵活运用辛开苦降之大义,能迅速改善症状,取得较好的疗效。

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