1例肝胆管结石患者取石术后胆道反复感染的药学监护

沈建飞 张静 盛一梁 吴嫣 朱星宇

（太仓市中医医院 江苏 太仓 215400）

肝胆管结石为位于左右肝管会合处以上的肝内胆管结石，是胆道外科的常见病，在我国有较高的发病率。慢性胆道感染患者，肝内胆管结石取出后病变肝组织需要同时切除[1]，术后常合并胆道感染等并发症。

1.病历资料

患者，女性，77岁，因“发现胆总管结石10余天”收住入院。患者于10余天前因头昏再发半月余入住某院，住院过程中发现剑突下压痛，查MRCP提示胆总管结石，建议至上级医院就诊，2016年07月25日来我院门诊就诊，要求住院进一步治疗，门诊拟“（1）胆总管结石；（2）高血压病”入院。既往有高血压史，服用压氏达，血压控制情况不详，有胆囊切除术及阑尾切除术史。家族史、药物及其它过敏史无特殊。

入院查体：T：37.3℃，P：60次/分，R：19次/分，Bp：191/83mmHg。神志清，右下腹压痛，剑突下轻度压痛，无反跳痛。入院诊断：（1）胆总管结石；（2）肝内胆管结石；（3）脑梗塞后；（4）高血压病。

2.治疗过程与药学监护

患者入院后完善相关检查，初始治疗方案：予替硝唑200ml ivgtt qd+头孢他啶2.0g ivgtt bid抗感染治疗，氯化钾缓释片1.0g po tid及10%氯化钾20ml稀释后口服补钾，硫酸镁解痉治疗。排除禁忌于2016年07月31日在全麻下行胆总管切开取石+“T”管引流术+左肝外叶切除术。术前0.5小时给予头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g ivgtt qd抗感染。术后予莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感染，泮托拉唑抑酸护胃，还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁联合保肝，维生素K1止血，人血白蛋白等营养支持治疗。08月01日，术后体温波动，T 38.9℃，血象高，加用头孢唑肟钠2.0g ivgtt bid抗感染治疗。08月03日，近2天体温仍在38℃左右，增加头孢唑肟钠用量至2.0g ivgtt q8h。08月08日，血钾（08.05）：3.46mmol/L，肝肾功能（08.04）：无异常，患者已进食流质，停用护胃和保肝药物，加用氯化钾缓释片1.0g po tid补钾。08月15日，患者近日仍有低热，头孢唑肟和莫西沙星已联用2周，效果不佳，换为哌拉西林钠他唑巴坦钠。后患者体温仍反复波动，痰培养及胆汁培养出肺炎克雷伯氏菌（ESBL+）及屎肠球菌，08月26日，采纳呼吸科会诊意见升级抗菌药物成亚胺培/南西司他丁1.0g ivgtt q8h，同时给予左氧氟沙星0.3g ivgtt qd抗感染治疗。08月27日采纳临床药师会诊意见，停左氧氟沙星，加用万古霉素0.5g ivgtt q12h，并监测血药浓度。08月28日，肝肾功能（08.27）：ALT 100.9U/L，AST 86.8U/L；给予加用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）1.8g ivgtt qd保肝。08月29日，复查血钾：2.91mmol/L，给予加用氯化钾缓释片1.0g tid po补钾治疗。09月02日，痰培养、胆汁培养均为屎肠球菌大量，对万古霉素敏感；万古霉素浓度（08.29）：7.8mg/L。根据万古霉素血药浓度临床药师建议调整剂量为0.75g ivgtt q12h，采纳建议。09月07日，患者反复口腔涂片找到霉菌；痰培养：白假丝酵母菌+；患者近日体温又有上升迹象，考虑患者长期使用抗菌药物，采取临床药师建议预防性使用抗真菌药氟康唑片（大扶康）50mg qd po两周。09月11日，患者目前体温稍有波动，亚胺培南西司他丁使用时间较长，临床药师会诊后建议降阶梯为胆汁浓度较高的头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）1.5g ivgtt q12h，采纳建议。09月13日，患者现反复发热，今日最高38.8℃，胆汁培养（09.09）：两种菌生长，屎肠球菌中量和肺炎克雷伯氏菌中量；肝肾功能（09.13）：ALT 79.0U/L，AST 103.6U/L；头孢哌酮钠舒巴坦钠加量至3.0g ivgtt q8h加强抗感染，加用双环醇25mg tid po保肝治疗。09月17日，患者近日体温平稳，血钾（09.17）：2.85mmol/L；临床药师建议调整头孢哌酮钠舒巴坦钠的剂量，警惕对中性粒细胞的影响。未采纳建议，注意复查。加用氯化钾缓释片1.0g ivgtt tid补钾治疗。09月29日，患者体温平稳，予停用万古霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、双环醇，观察患者情况。09月30日，患者无特殊不适主诉，好转出院。出院诊断为：（1）胆总管结石伴扩张；（2）左肝内胆管结石；（3）高血压病；（4）脑梗塞后。

3.分析与讨论

3.1 抗感染治疗

3.1.1 胆道手术部位感染的抗生素用药 术前给予患者头孢他啶+替硝唑抗感染治疗5天，术前预防切口感染换用头孢曲松钠欠合理，建议继续使用头孢他啶+替硝唑作为围手术期抗感染用药。仅使用头孢曲松钠不能覆盖主要病原菌。头孢曲松钠使用一剂即换为莫西沙星注射液抗感染治疗不合理[2]。

3.1.2 胆道感染的主要病原菌及抗菌药物的选择 当胆道抵抗反流的机制减弱或者有异物或者阻塞时，胆汁从无菌状态变为带菌状态，更易引起感染。一般病情复杂时，混合感染的可能性就越大[3-4]。药物浓度高的抗生素是首选。急性胆道感染推荐选择三代头孢或者广谱青霉素，同时加用β-内酰胺酶抑制剂或者其他抗生素[5]。

头孢唑肟钠对肠杆菌科细菌有强大的抗菌作用。选用头孢唑肟钠2.0g ivgtt bid，选药合理，联用莫西沙星，属合理联合用药。用药后体温反复，根据胆汁培养，考虑存在肠球菌感染。停用左氧氟沙星，加用万古霉素和亚胺培南西司他丁抗感染。加用大扶康50mg qd po后患者情况好转，建议亚胺培南/西司他丁降阶梯成胆汁浓度较高的头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）3.0g ivgtt q8h。

3.1.3 万古霉素抗感染与剂量调整 患者因长期大量使用头孢唑肟、莫西沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠，考虑革兰氏阳性球菌感染或混合菌感染可能，肠球菌致病可能性大，给予万古霉素0.5g ivgtt q12h抗感染，后胆汁反复培养出屎场球菌对万古霉素均敏感证明推测的合理。万古霉素对严重感染者，目标谷浓度建议维持在10～20mg/L。根据万古霉素谷浓度（7.8mg/L）和患者的肌酐清除率（CCr）（64.0ml/min），调整万古霉素为0.75g ivgtt q12h，再次测定谷浓度为19.8mg/L，维持剂量，注意肾功能监测[6]。

3.2 保肝治疗

术中诊断左肝内胆管结石，予左肝外叶切除，肝部分切除的患者术后常出现肝功能障碍，表现为ALT和（或）AST一过性升高。异甘草酸镁具有抗肝脏毒性和稳定细胞膜、抗炎、抗氧化及改善肝功能的作用。近期研究还提示其对肝细胞具有增殖作用[7]。还原性谷胱甘肽（GSH）可以促进肝细胞的再生和修复，同时减轻肝细胞的炎症和坏死，对保护肝脏具有重要的意义[8]。术后复查肝功能，出现了肝功能损伤，证明保肝治疗的合理性。

3.3 纠正低钾血症

患者不能正常饮食，需静脉补充钾盐。补钾浓度应＜0.3%，最高限度为60mmol/L，速度应≤20mmol/h。在纠正低钾血症时，注意患者的血钾、尿量、心电图及神经肌肉表现。补钾总量视病情而定。补钾需注意：见尿补钾。去除钾缺失的原因，本患者丢钾是因为不能正常进食，偶有呕吐情况，应积极对症处理，加用抑酸护胃及止吐药物[9]。

3.4 营养支持治疗

本患者行胆总管切开取石+“T”管引流术+左肝外叶切除术术后，根据NRS2002营养风险筛查总分为3分，有营养不良风险，建议予营养支持。手术应激又加重营养消耗，术后积极给予卡文针+10%葡萄糖酸钙+水溶性维生素+脂溶性维生素+丙氨酰谷氨酰胺进行肠外营养治疗，合理。临床药师建议及早停用肠外营养，术后24小时给予肠内营养支持治疗，医师未采用建议，给予4天肠外营养后开放饮食。腹外手术术后4至8 小时小肠吸收与蠕动功能已经恢复。有研究认为开始早期肠内营养（EEN）支持的时间越早肛门排气的时间越早，可以加快恢复患者的胃肠功能[10]。同时给予人血白蛋白10g ivgtt qd补充白蛋白。建议术中合理的控制失血和输液量，术后供应充足能量。

3.5 不良反应的监护

患者为高龄女性，不良反应发生率较高，在药学监护过程中应该密切关注。在用药前医师、临床药师需详细询问既往病史、过敏史，有药物或食物过敏史者应慎用。在使用莫西沙星注射液过程中，注意神经系统副作用。患者高龄且有低钾血症等危险因素在使用莫西沙星过程中注意监测心电图、电解质水平和肾功能。考虑为哌拉西林钠他唑巴坦引起肝损伤，建议加用保肝药物，同时做好肝功能监测。亚胺培南西司他丁最常见不良反应为神经系统损害、胃肠道系统损害、全身性损害（过敏反应、药物热、药疹等）。在万古霉素的使用期间做好药物浓度监测，根据CCr和药物浓度调整剂量和输液速度。考虑到头孢哌酮舒巴坦引起的不良发应，复查血常规，必要时停用。临床药师考虑长期用广谱抗生素且反复培养出霉菌，建议加用氟康唑片50mg qd po预防真菌感染两周，医师采纳意见后低热情况好转[6,11-12]。

临床药师在对该患者药学监护过程中，结合该患者为老年患者存在肝功能异常，及时提示临床应特别注意药物对肝肾功能的影响，根据CCr和血药浓度调整药物剂量，从而提高疗效和降低肾毒性。并协同医生制订个体化方案，提出的意见和建议得到了积极采纳，用药有效性和安全性得到了明显提高，体现了临床药师在合理临床用药中的作用。