单孔电视胸腔镜肺部肿瘤切除的临床体会及探讨

吴中杰 张雁飞 胡奕* 施谷平

近年来,电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)技术已被越来越多的医护人员和患者所接受[1],随着手术技术的提高和器械的改进,单孔电视胸腔镜技术以其安全、美观、创伤更小、恢复更快为人们所推崇[2-3].作者科室开展了125例单孔电视胸腔镜手术治疗肺部肿瘤,取得了良好的疗效,现报道如下.

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月至2018年6月本科对125例肺部肿瘤患者进行了单孔电视胸腔镜手术,其中,男56例,女69例;年龄25~78岁,平均65.3岁.术前完善检查,评估并改善心肺功能,排除肿瘤他处转移.

1.2 方法 部分患者术前予CT引导下Hook-wire定位.手术采用全身麻醉双腔气管内插管,健侧卧位,术者和扶镜手均站于患者腹侧.手术切口根据病变位置选择患侧腋前线或腋中线第4~6肋间隙,切口长约2.5~4.0cm,置入一次性切口保护套,根据术前判定的肺部肿瘤位置及性质行肺叶切除或肺局部切除术,送术中快速病理检查,如提示为浸润性癌,则行肺癌根治术(肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫术).

2 结果

125例单孔电视胸腔镜手术中行肺叶切除术48例(包括单纯肺叶切除术6例、合并系统性淋巴结清扫术42例)和肺局部切除术77例.125例手术中,5例手术因术中放置切割缝合器困难而增加手术切口操作口;9例患者中转开胸,其中5例为术中血管破裂出血,4例为术中探查淋巴结致密钙化无法行单孔电视胸腔镜手术.手术时间35~225min,平均75min;出血5~800ml,平均50ml;术后拔除胸腔闭式引流管时间1~15d,平均4.2d;术后住院时间2~18d,平均5.2d.术后石蜡病理诊断良性肿瘤24例,肺癌浸润前病变52例,肺浸润性腺癌或鳞癌49例.所有手术患者围手术期间无死亡病例,术后发生并发症13例,其中肺漏气(>7d)3例,房颤6例,乳糜胸2例,皮下气肿2例,未发生术后再出血、支气管胸膜瘘等严重并发症,患者均予积极对症治疗后痊愈出院.

3 讨论

传统的肺部肿瘤手术因创伤大、术后疼痛剧烈等弊端使患者产生巨大的恐惧心理,而随着时代的进步、胸腔镜技术的发展,微创化治疗以其创伤小、恢复快的特点广泛应用于胸外科的手术中.使肺部肿瘤的切除更加微创是胸外科的追求目标,依托手术经验的不断积累和手术技巧的不断完善,电视胸腔镜手术的发展从开始的3~4个操作孔至单操作孔、以及现如今的单孔电视胸腔镜手术,其取得了快速的发展,并在临床工作中获得了良好的应用[4].

根据经验及文献,3孔电视胸腔镜手术患者疼痛一般来自腋后线切口,可伴感觉异常和运动轻度障碍,不利于患者术后咳嗽和早期下地活动;相比之下,单孔电视胸腔镜手术只有1个腋前线切口,仅影响一个肋间神经,创伤更小,能够有效的改善患者的术后疼痛,有利于术后的快速康复[5].同时,由于镜头和操作器械是经同一切口进出,故主观手术视野和开胸手术相同[6],更有带入感,能使主刀更易按之前开胸手术时的习惯进行操作,保证手术安全,缩短学习曲线.

在进行单孔电视胸腔镜手术时,胸腔镜和其他器械常出现相互干扰的情况,显著影响了手术的顺利开展,甚至需要被迫增加手术操作孔或中转开胸来完成手术.现根据手术经验总结如下:切口选择:切口一般取腋前线或腋中线第4~6肋间隙,但具体还要根据实际情况选择,患者侧卧位后探查切口的肋间隙要有适当宽度,如原定目标肋间隙很窄,则可适当往上或往下调整一个肋间做切口;此外选择切口不能距离病灶太近,否则更容易引起器械的相互干扰,影响手术操作.切口处理:切口尽量要垂直,切开肋间隙的范围要适当长于皮肤切口,这样才能使器械操作有更大的角度,扩大操作空间.器械的选择:在不影响手术视野的情况下,可选择更细的5mm 30°斜面胸腔镜,选择有1弯或2弯的操作器械,或双关节及手柄细长的器械,或可旋转头的切割缝合器,这些器械均可以节省操作空间,避免箭头效应,利于手术的顺利完成[7].体位应用:通过改变体位应用重力作用,可以更好的暴露手术的目标区域.作者团队手术初期因器械干扰、暴露不清及操作习惯改变等原因有损伤肺血管致大出血的情况出现,经过积极改进总结提高,目前器械相互干扰的情况已明显改善,也充分保证了手术的安全进行.

单孔电视胸腔镜手术要求良好的团队配合.由于腔镜器械出入为同一切口,提高了手术难度[8],故手术对于团队和扶镜手的要求更高,尤其是当肺萎陷不全或胸腔较小时,腔镜良好的视野暴露是手术能否成功的先决条件.作者经验:扶镜手一般和主刀站于同侧,这样有利于主观视觉感受;必要时可适当站立高些,以便有更好的视野角度;胸腔镜镜头和牵引器械要紧贴于切口上下端,为主刀操作预留出足够的空间;胸腔镜视野应该局部精细和总体全貌相结合;进行肺手术或隆突下淋巴清扫时,扶镜手可以调整位置站于患者头端,起到更好显露的效果;同时通过导光束调整胸腔镜方向,避免和主刀的操作器械平行.在团队刚开展单孔电视胸腔镜手术时,手术时间长,出现切割缝合器放置困难,或放置时出血等情况,致使增加切口或中转开胸,考虑术者操作经验不足及团队配合不够所致,经过手术技巧的提高和团队的磨合,上述情况已明显得到改善,手术流畅,手术时间较前明显缩短.

单孔电视胸腔镜手术因创伤更小、切口更美观以及手术安全可行、疗效满意等特点被心胸外科医生所接受[9],但其对术者和团队、器械的要求更高,同时也存在只能放置一根引流管、腔镜镜头因缺少保护容易污染等缺陷,故作者认为单孔电视胸腔镜手术开展需要一定时间的学习过程,在学习中要开动脑筋不断完善改进,从简到难逐步进行,如术中出现出血、暴露不清等问题,不可强求继续腔镜下手术.相信通过技术的提高、器械的改进以及经验的积累,单孔电视胸腔镜手术在治疗肺部肿瘤方面会得到更广泛的应用.