王邦才运用升降散加味验案三则

林 琳

王邦才主任中医师，浙江省名中医，从事中医临床36年，熟读经典，博采众长，善治内科疑难杂病。常用《诸氏遗书》“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”教人。笔者有幸跟师临证，受益颇多。

1 升降散析义与加减应用

升降散原方出自杨粟山的《伤寒瘟疫条辨》，谓升降散“一升一降，内外通知……名升降，亦双解之义”[1]。方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。四药相合，有升降相应、表里双解之妙，原为治疗温疫而设。王老师认为，此方可与河间双解散并驾齐驱，名升降，亦双解之义，无论外感，还是内伤杂病，但凡郁火内伏，邪毒不能透达，气机升降失调，皆可以升降散加减用之。临证可用来治疗三叉神经痛[2]、顽固性不寐、皮疹、风湿痹痛、口舌生疮等。观郁热证多由于外感邪气、七情所伤、饮食不节致使气机郁滞不畅，热郁于内不能透达，治疗以宣畅气机，清透郁热为要。王老师临证常根据致郁热原因不同，热邪轻重之殊，正气强弱之别，将升降散灵活加减化裁。因外邪犯肺而致肺热郁痹者，可合栀子豉汤，或加连翘、牛蒡子、金银花等；流感高热者，或加桑杏石甘汤，或合白虎汤；湿遏热郁者，可合六一散，或加佩兰、薏苡仁、赤小豆等；情志不舒致郁火内炽者，可合柴胡疏肝散，或加郁金、生山栀、丹皮、香附等；瘀血而致热郁者，可合桃红四物汤，或加川芎、当归、丹参等；痰浊蕴阻致热郁者，可合小陷胸汤，或加瓜蒌皮、浙贝母、杏仁、竹茹等；热郁入络，肢体或身疼痛者，可加忍冬藤、赤芍、炒秦艽、生地，重者加虫类药地龙、蜈蚣、全蝎等；食积而致郁热者，可合保和丸，或加六曲、鸡内金、枳壳、连翘等；热郁津伤加芦根、天花粉、石斛、麦冬等；热郁兼气虚者，减少大黄的剂量降低破气之力，佐生黄芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、龙胆草、夏枯草、栀子等。

2 验案三则

例1 周痹、不寐案。林某某，女，68岁，家务。2018年01月31日初诊：全身疼痛30余年，不寐1月。30余年前因劳作淋雨涉水后出现全身疼痛，又以四肢关节为甚，发热，初不为意，日渐加重，时有头晕，心悸不宁，胸闷。当时诊断为：风湿性关节炎，继发风湿性心脏病。虽经治疗但症状始终反复不愈，周身胀痛，肢体麻木，头目昏晕，记忆力减退，心烦易怒，胸闷心悸，时有低热，纳谷不香。近1个月夜寐不安，入睡困难，多梦早醒，症状加重。刻下症见：形体壮实，周身胀痛，又以四肢关节为甚，胸闷心悸，烦躁易怒，夜寐不安，入睡困难，睡则恶梦纷扰，夜尿频，脘腹胀满，干咳无痰，鼻咽不利，耳鸣，口苦，小便黄，大便黏溏不爽，舌紫苔白厚腻，脉弦。西医诊断：风湿性关节炎，风湿性心脏病，睡眠障碍。中医诊断：周痹，不寐病。辨症患者外感风湿，入里化热，经年累月，湿热痰瘀，痹阻脉络，脉痹不已，内舍于心，心脉瘀阻，心神被扰，是则周身疼痛，卧寐不安。治宜祛风化湿，清热逐痹，宣通气血，宁心安神。处方：蝉衣6g，白僵蚕、姜黄各 10g，生大黄（后下）6g，升麻 15g，柴胡 15g，黄芩 10g，柏子仁、益智仁各 20g，生甘草 3g，7剂。2月7日二诊：药后夜寐好转，大便成形，全身及腰背疼痛，以四肢关节为甚，夜尿频，舌紫苔薄黄，脉弦。上方减升麻，加独活10g，桂枝20g，7剂。2月28日三诊：药后夜寐尚安，夜尿次减，全身及腰背疼痛减轻，肢体麻木，耳鸣改善，视物不清，大便时夹有鲜血，舌淡紫苔白，脉弦。上方去桂枝，加当归、生地榆各20g。7剂。以上方为主，治疗1个月，患者症状基本平复，夜寐安，纳便调。

按：《黄帝内经·素问》有云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”[3]《临证指南医案·痹》又云：“风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行四犯，不拘一处，故称周痹。”[4]患者30余年前因劳作涉水淋雨外感风湿，入里化热，热灼津液，湿热痰瘀，痹阻脉络，脉痹不已，内舍于心，心脉瘀阻，是则周身疼痛而成周痹；心主火，心气不畅，火热内郁，兼有瘀阻心脉，心神被扰，则夜寐不安，入睡困难，睡则恶梦纷扰；气机升降失调，疏机不利，郁热在内则诸症俱现。方用升降散加味，僵蚕、蝉衣可疏通郁热，清透络中之邪；片姜黄、大黄行气散郁，上下通行，泄浊祛瘀；柴胡、黄芩、升麻取小柴胡汤疏通内外，兼有疏肝宽胸，清化郁热之意；久病不已，心肾受损，故加柏子仁、益智仁补益心肾，仁以润之，润络和营，以宁神志。纵观全方，条畅全身气机，肃清体内郁热，清透络脉郁热，舒通经络，兼以养血润络，宁心安神，是则痛消而神安。

例2 顽固性严重口、眼溃疡案。吴某，男，50岁，警察。2018年03月07日初诊：反复口腔糜烂30年，左眼溃烂2年。患者从20岁左右开始口腔糜烂，反复发作，逐渐加重，有家族史，父亲及兄弟姐妹5人均有此症状。2016年3月开始出现左眼结膜、眼睑溃疡，整个口腔布满大小不等溃疡十余个，进食疼痛难耐，曾在当地医院及宁波、上海多家医院诊检，排除白塞氏病，久治不愈，服用激素治疗症状可见缓解，但疲劳后又发作。至今仍服用强的松片，每天40毫克。刻下症见：口腔有大小不等溃疡10余个，有的破溃，溃疡面有黄白色膜片覆盖，周围色红，左眼白睛红赤，眼睑红肿溃烂，形体偏胖，上肢稍有不自主抖动，精神疲惫，表情痛苦，乏力肢困，纳谷尚可，应酬时有饮酒，生活不规律，大便日2次，稍软，舌淡胖，边齿痕，苔白滑，脉细数。西医诊断：口腔溃疡伴角膜溃疡。中医诊断：口疮，眼疮。辨症患者禀赋有异，应酬仍频，心神过劳，生活不规，烟酒不禁，形丰气短，元气不足，湿毒内盛，李东垣云：“火与元气不两立，一胜则一负”。治法：补中益气，引火归元，利湿祛毒。处方：生黄芪、党参各20g，炒白术15g，陈皮、升麻、柴胡各10g，生甘草15g，生山栀10g，肉桂粉（冲）3g，黄连 10g，青黛 6g，土茯苓、生石膏（先煎）各30g。7剂。2018年03月15日二诊：药后口疮渐消，口腔疼痛减轻，但眼睑溃疡明显，白睛红赤，晨起两目多眵，左侧尤其严重，不能睁眼，需用温水清洗才能开目，心烦易怒，胸胁胀痛，表情痛苦，伴恶心，口苦而黏，胃纳一般，大便黏溏不爽，因工作繁重，时有熬夜，舌淡胖苔白滑，脉弦。患者用上方后口疮虽有缓解，但眼疮仍剧，沉思良久，细问病史，知其因工作关系，压力较大，肝郁不舒，且病延日久，常用激素控制，虽有疲乏，舌淡胖苔白滑之气虚之象，但郁火内结，不得发越，肝火炽盛，循肝经上犯两目。治宜调畅气机，清泄郁热，清泻肝火。用升降散合龙胆泻肝汤加减，处方：蝉衣6g，升麻、片姜黄、白僵蚕、生大黄（后下）、夏枯草、龙胆草各 10g，生麦芽 30g，丹皮20g，生甘草 10g，生山栀 15g，陈皮 6g，7 剂。嘱饮食清淡，忌熬夜，注意休息，停用激素。2018年03月21日三诊：药后症减，左眼白睛红赤稍退，眼睑溃疡好转，眼眵减少，口疮基本消退，口干口苦，大便黏，舌淡胖苔白，脉弦。上方加珍珠母（先煎）30g，7剂。2018年04月04日四诊：口腔溃疡未发，近日工作压力较大，连续熬夜，左眼睑溃疡及白晴红赤消退不显，大便调，神疲易倦，体重有所减轻，舌淡胖苔白腻。处方：蝉衣6g，升麻30g，片姜黄、白僵蚕、生大黄（后下）各10g，龙胆草、夏枯草各 15g，青黛、肉桂各 6g，柴胡、木贼草各30g，生甘草10g，14剂。2018年04月18日五诊：左眼睑溃疡及白睛红赤消退，口疮未作，心情舒畅，精神亦好转，胃纳可，口稍苦，夜寐尚安，纳、便正常，舌淡胖苔白，脉弦细。原方去木贼草，加珍珠母（先煎）30g，7剂。在上方的基础上又加减治疗1个月左右，口、眼溃疡未作，白晴无充血，无肢体抖动，纳便调，诸症基本平复，随访至今未发。

按：《太平圣惠方》曰：“夫口者，脾脉之所通。舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热。热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”[5]本例患者30年来口腔溃疡伴角膜溃疡，服用激素治疗症状可见缓解，但疲劳后又复发，屡治屡患迁移日久，首观其脉症辨证为元气不足，虚火上炎，湿毒内盛，虚实夹杂而致发顽固性口疮、眼疮，以补中益气汤加减治之，是以补中益气，引火归元，清热利湿解毒。药后口疮虽缓解，但眼疮转剧。认真思辨后，认为患者反复多次使用激素治疗，舌质淡胖苔白滑等呈现气虚之假象，实则患者工作压力大，生活、饮食不规律，精神疲惫，肝气郁结，气郁化火，内火炽盛，循经上扰于目，则发双眼疮痒。气机郁滞，阳郁不达，内呈一派热象，外呈一派寒象，呈现郁热之证。经云“火郁发之”。郁热如欲透达于外而解，必须调畅气机。王老师治用升降散宣郁散火，通里达表；配伍夏枯草、龙胆草、丹皮、生山栀、木贼草清热解毒明目，清解肝经郁热；青黛凉血解毒，泻火散郁；使用苦寒药物不忘固护胃气，加生麦芽、陈皮理气健脾和胃；生甘草既可清热解毒又能调和药性。药证合拍，守方有恒，终克效验。

例3 复发性鼻渊案。陈某，女，55岁，家务。2018年05月09日初诊：鼻塞、流涕、头痛反复发作20余年，再发半月。患者于20余年前受凉后出现头痛，前额及眉棱骨部位较甚，鼻塞，喷嚏，流涕反复不愈，每遇过度疲劳或季节交替气温变化时加重。发作时予激素、抗生素消炎、雾化吸入等对症治疗症状可缓解。近半月来因家里装修劳累，稍遇风即出现鼻塞，喷嚏，流涕，质稠色黄，头胀痛，咽喉不利，行抗生素治疗一周，症状稍有改善，但头胀痛症状不减。刻下症见：恶风发热，头胀痛，鼻塞，咽痛，流涕，涕色黄白相间，夜寐不安，口苦，胃纳可，大便干，舌红苔薄，脉数。西医诊断：慢性鼻窦炎。中医诊断：鼻渊。辨症患者过敏之质，宿疾不愈，鼻窍不利，迁移时久。近因受寒复作，风寒入里，郁而化热，肺热郁闭，宣发失职，鼻窍不利。治宜清热解毒，宣肺通窍。处方：蝉衣6g，僵蚕、片姜黄、生大黄（后入）、桔梗、野菊花、生山栀各10g，鱼腥草、芦根各30g。7剂。叮嘱除服汤剂日两次外，可在煎药时进行药气熏蒸，促进鼻黏膜直接吸收药物有效成份。2018年05月16日二诊：药后便已通畅，前额部时发胀痛，鼻咽不利好转，流涕减少，汗出而多，恶风，口舌干燥，舌红苔薄，脉数。上方去生山栀，大黄；加桂枝 10g，炒白芍 15g。7剂。2018年05月23日三诊：鼻咽不利好转，无头胀，汗出减少，恶风，纳食可，口干，大便次多，舌红苔薄，脉数。上方去野菊花；加生芪15g，北沙参20g。7剂。2018年05月31日四诊：患者头部胀痛、鼻咽疼痛症状基本已除，已无恶风、汗出，二便调，上方续服14剂，巩固疗效。

按：肺主气，司呼吸，主皮毛，开窍于鼻。鼻为肺窍，喜清恶浊。如明·虞博《医学正传》云：“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或为浊涕或流清涕……名曰鼻渊。此为外寒束内热也。”本案特敏之质，卫表不固，易受外邪，鼻渊之疾，受凉及遇劳即发，虽经多方调治，仍迁移不愈。近因劳而感寒，外邪入里，郁而化热，里热为甚，肺失宣发，鼻窍失利。治宜清热解毒，宣肺通窍。方用升降散升清降浊，疏调肺之宣发肃降；加鱼腥草、野菊花、山栀清热解毒，清肺利咽；配桔梗、芦根清热利咽，养阴生津。药后郁热得清，腑气得通，鼻窍通利。惟其病移日久，气阴受损，卫表不固，是以复诊去苦寒之大黄、山栀，加桂、芍和营卫，参、芪益气阴，缓图收功。