以头痛起病的Miller Fisher综合征一例

龚金锋 蔡桂兰 许春伶 王瑞金 黄光

1 病例报告患者女,38岁。主因“视物成双伴头痛、眼眶痛4 d”于2018-04-04入院。4 d前无明显诱因出现视物成双,伴剧烈持续头痛,位于前额和眶周,不伴畏光、畏声,无恶心或呕吐,自服止痛药无明显缓解。患者意识清楚,无肢体麻木、无力等症状。发病前1周有上呼吸道感染史。既往无头痛病史。入院查体:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左眼上视欠佳,左眼外展露白3 mm,右眼外展露白2 mm,双眼上视、下视、左视均有复视,双眼左视眼震(+)。双侧额纹对称,闭目有力。双足袜套样针刺觉减退。四肢肌力、肌张力正常,双侧膝腱反射消失,指鼻试验及跟膝胫试验稳准,双侧病理征(-),Romberg征(-)。头颅MRI及头颈部CTA检查结果正常。肌电图检查示左侧胫后神经F波潜伏期延迟,左侧正中神经F波正常,余神经传导速度均正常。各神经重频电刺激结果正常。腰穿脑脊液检查:外观清亮透明,压力115 mm H2O(1 mm H2O=9.8×10-3kPa),白细胞2.0×106/L,蛋白质70.51 mg/m L。血清和脑脊液神经节苷脂抗体谱(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GT1b、GQ1b)检查显示血清抗GQ1b抗体阳性,余抗体均阴性。临床诊断为不完全性Miller-Fisher综合征(MFS)。给予静脉滴注丙种球蛋白0.4 g/(kg·d),持续5 d,肌肉注射腺苷钴胺1.5 mg,1次/d,持续14 d。对于严重头痛者给予散利痛、布洛芬等对症止痛。起初患者头痛、眼眶痛无明显缓解,应用丙种球蛋白后第5天患者头痛症状缓解,间断发作,可通过一般镇痛药控制。左眼上视恢复,双眼外展露白1 mm,眼震消失。治疗第11天头痛明显缓解,无需镇痛药治疗。眼动基本恢复,仍有复视及下肢腱反射消失,患者出院。2周后门诊随访,患者仅遗留轻微的复视和下肢腱反射稍低。

2 讨论MFS是由Fisher[1]于1956年首次报道的以共济失调、眼肌麻痹和腱反射减低或消失为特征的临床综合征,2001年荷兰吉兰-巴雷综合征(Guillain Barrésyndrom,GBS)共识专家组首次将其列为GBS的分类之一[2]。有关MFS合并其他症状和体征的报道较多,但以头痛起病的报道较少。目前认为MFS患者头痛的发病机制有以下几种可能:(1)中枢神经系统受累:蒋海红等[3]报道了1例GBS合并可逆性后部白质脑病综合征患者,此例患者临床特点除有肢体迟缓性肌无力外,还出现头痛表现。某些MFS患者脑和脊髓MRI检查发现阳性病灶,亦提示该病中枢神经系统受累的可能性[4]。本例患者无中枢神经系统定位体征,头颅MRI检查亦未发现异常,故中枢神经系统受累不能很好解释头痛症状的发生。(2)颅内压增高:近年来关于GBS合并视乳头水肿、脑脊液压力升高和脑积水的报道不断增多,而头痛是这些患者的突出临床症状,表明颅内血液和脑组织分布紊乱是GBS头痛的重要机制[5]。Mewashingh等[6]报道了1例儿童MFS病例,在共济失调发生前3 d出现头痛、呕吐和双侧第6对脑神经麻痹,脑脊液开放压力为300 mm H2O,作者认为头痛由颅内压增高所致。颅内压增高的原因可能是脑脊液蛋白浓度增加,减慢了蛛网膜颗粒的再吸收。本例患者无呕吐、视力下降等症状,脑脊液压力正常,颅内压增高所致的头痛亦可排除。(3)血清自身抗体激活三叉神经血管疼痛通路:三叉神经血管疼痛通路的激活也可在头痛的发病机制中发挥作用。GQ1b神经节苷脂在动眼神经、滑车神经和外展神经中强烈表达,但包括三叉神经在内的其他脑神经亦可有少量表达[7]。抗体介导的三叉神经根或高颈髓损伤可作为疼痛的外周发生器。Chiba等[8]研究表明MFS患者不仅具有与GQ1b结合的IgG抗体,而且在少数患者血清中还发现针对GD3或GD1b活性的抗体。GD3和GD1b是12对脑神经以及背侧和腹侧神经根的主要神经节苷脂成分[9],头痛可能由GD3或GD1b的抗体引起。因此,临床上如果遇到MFS伴有严重头痛的患者,应尽早完善抗GQ1b、GD3及GD1b等抗体的检查。本例患者血清抗GQ1b抗体阳性、GD1b抗体阴性,但由于未检测GD3抗体,故本例患者头痛的发生是否由GD3抗体激活三叉神经血管疼痛通路所引起尚无法确定。

在MFS发病后两周内采用静脉滴注丙种球蛋白进行免疫治疗被证明是加速症状恢复的有效方法,但不能很好地控制头痛[10]。对症治疗头痛的药物包括非甾体消炎药(NSAID)、阿片类药物、糖皮质激素、抗惊厥药、三环类抗抑郁药和精神抑制药[5]。