小而密低密度脂蛋白与心血管疾病关系

马磊，黄觊

随着社会经济的发展和人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管病的发病人数呈持续增长趋势，据2018年《中国心血管病报告》显示心血管病死亡仍是中国居民死亡的首要原因，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）占据了心血管死亡原因的主要部分[1]。目前普遍认为低密度脂蛋白（LDL）是冠心病的主要危险因素，降低LDL水平可降低心血管疾病（CVD）风险已成为全球共识，且2018年AHA血脂管理指南也强调了LDL达标的重要性[2]。然而，大多数试验显示单纯降LDL治疗所达到的心血管风险降低不足30%，临床发现许多LDL达标患者仍发生了心血管事件，因此必须考虑造成冠心病的其它危险因素[3]。临床研究发现LDL是由一群异质性颗粒所组成，采用密度梯度凝胶电泳法可将LDL分为大而轻的A型颗粒，小而密的B型颗粒及介于两者间的中间型颗粒，而B型颗粒又被称为sdLDL。目前已有多项研究证明动脉粥样硬化与sdLDL密切相关[4,5]，且在调整了年龄、LDL及高血压、吸烟、体质指数（BMI）等冠心病传统危险因素后，发现sdLDL仍与冠心病密切相关，且相关性明显强于LDL。此外有研究显示sdLDL与冠心病的病变严重程度密切相关。因此测量血浆中sdLDL水平，筛选CVD高危人群、评估sdLDL对冠心病预后的影响及评估作为降脂治疗的另一个靶点，具有重要意义，本文就sdLDL与冠心病关系的最新进展做一综述。

1 sdLDL定义及检测方式

LDL是由许多异质性颗粒所组成，目前已有多种方式用于分析LDL颗粒组成，常见的是超速离心法和密度梯度凝胶电泳法（GGE）。Krauss等开创性的应用超速离心法将LDL依据密度分为四组，即大而轻的LDL-Ⅰ（1.025～1.035 g/ml），中间密度LDL-Ⅱ（1.035～1.040 g/ml），低密度LDL-Ⅲ（1.040～1.050 g/ml），极低密度LDL-Ⅳ（1.050～1.060 g/ml）[6]，而Austin等则应用梯度凝胶电泳法将LDL颗粒依据大小将其分为大而轻的表型A颗粒（直径≥25.5 nm）和小而密的B型颗粒（直径＜25.5 nm）[7]，后续Krauss研究了此两种分离方式之间的联系性，发现直径＜25.5 nm的颗粒通常对应超速离心法中的LDL-Ⅲ和LDL-Ⅳ，因此根据结合密度及大小将LDLⅢ、LDLⅣ和B型颗粒统称为sdLDL。尽管梯度凝胶电泳是目前应用最多的检测sdLDL方式，但该方法只能定性分析sdLDL水平而不能定量分析sdLDL的浓度，随着研究的深入，建立具体的临床数值和冠心病关系至关重要。而超速离心法尽管可以定量分析sdLDL水平，但设备要求严格且操作流程复杂，完成1份sdLDL含量测定需要52 h，大大限制了其临床应用。此外sdLDL检测还有高效液相色谱法（HPLC），核磁共振广谱法、凝胶过滤柱法，动态光散射法，离子迁移率分析法，但由于上述方式缺乏统一操作标准，且各实验室结果具有明显不一致性，也限制了其临床应用[8]。于2003年首次出现了均相酶谱试验法分析sdLDL，且于2010年由Vandermeersch率先应用于自动生化分析仪中，该法通过表面活性剂和鞘磷脂酶将sdLDL与LDL分离进而测量sdLDL胆固醇浓度，所得sdLDL值与传统的密度梯度离心法测得数值相一致（直径15～20 nm，密度1.044～1.063 g/ml），由于其具有操作方便快捷、高重复性、高可比性和数值一致性等优点，使测量sdLDL并进行多中心的大规模临床研究和定量分析sdLDL与冠心病间的关系提供了可能[9]。

2 sdLDL的生成

据相关研究显示在正常血脂的人群中存在两种极低密度脂蛋白（VLDL）和中间密度脂蛋白（IDL），其中富含甘油三酯和直径较大的分别称为VLDL1和IDL-I，直径较小和缺乏三酰甘油的则被称为VLDL2和IDL-2。关于sdLDL的生成Berneis提出了依赖于肝脏中三酰甘油含量的两条生成途径[10]：①当肝脏中可用三酰甘油（TG）含量较少时，肝脏直接分泌VLDL1和IDL2，随后VLDL1在脂蛋白脂肪酶（LPL）、胆固醇酯转运蛋白（CETP）及肝脂酶(HL)的作用下生成LDLⅢ，IDL2在脂蛋白脂肪酶的作用下生成大颗粒LDL1。②当肝脏中可用TG含量较高时，肝脏直接分泌VLDL1和VLDL2，随后VLDL1和VLDL2在脂蛋白脂肪酶（LPL）、肝脂酶（HL）及胆固醇酯转运蛋白（CETP）的作用下可分别生成LDLⅣ和LDLⅡ。一些研究也显示CETP可进行LDL和VLDL、HDL间的三酰甘油及胆固醇酯的交换，抑制CETP活性可明显减低患者中sdLDL的水平[11]，因此CETP可能也参与了sdLDL的生成。另有研究显示sdLDL受年龄、性别及三酰甘油、BMI及HDL水平及高肝脂肪酶活性相关。

3 sdLDL的致动脉粥样硬化作用

目前关于sdLDL颗粒的致动脉粥样硬化作用机制已被广泛研究，其较LDL有更强的致动脉粥样硬化主要由下列原因造成：①sdLDL与LDL受体相结合被清除的时间明显长于LDL颗粒[12]。②sdLDL缺乏抗氧化维生素且有更强的氧化易感性。③较小的颗粒尺寸，易于穿过血管内皮并沉积于动脉壁中，使其成为胆固醇和脂质储存的主要来源。④血液中更长的循环时间，增加了其被修饰的可能性。⑤含更多糖化载脂蛋白apoB且与动脉壁中的蛋白多糖有更高的亲和力[13,14]。⑥易引起血管内皮细胞功能障碍，产生纤溶酶原激活剂抑制1与血栓素A2，导致一系列促AS行为。⑦sdLDL颗粒含有更多的磷脂酶A2（PLA2），在脂蛋白中PLA2清除氧化的磷脂，释放促炎性产物加速动脉粥样硬化进展。

4 sdLDL与心血管疾病关系

sdLDL与CHD间的相关性已被大量研究[7,15]，最近Lian sheng等研究了sdLDL与伴有2型糖尿病的冠心病间的相关性[16]，其中冠心病组纳入146例患者，依据其是否患有糖尿病将其分为糖尿病组与非糖尿病组，另选取161例健康人作为试验对照组，结果显示冠心病糖尿病组sdLDL（0.48 mmol/L）明显高于冠心病非糖尿病组（0.42 mmol/L），P＜0.05，表明血清sdLDL定量检测对CHD有临床重要价值，尤其是有伴有糖尿病的CHD患者。2017年Goel等[17]测量了126例CAD患者和64例非CAD患者的sdLDL，结果显示冠状动脉狭窄组的平均sdLDL水平（16.3±6.8）mg/dl明显高于无冠状动脉狭窄组（10.1±5.7）mg/dl，（P＜0.001），sdLDL与syntax积分间存在显著相关性，ROC曲线显示sdLDL=10.02 mg/dl与冠心病的发生密切有关（敏感性为82%，特异性为83%，曲线下面积为0.83）。据Noriko等研究显示，sdLDL/LDL对于代谢综合征的相关性较LDL和sdLDL更强[18]，在ARIC研究[19]中，对11 419例男性和女性进行了血浆sdLDL的测定，采用比例风险模型研究了11年内sdLDL、血管危险因素和冠心病风险间的关系，显示sdLDL和冠心病密切相关，且糖尿病患者的sdLDL水平较非糖尿病患者更高（49.6vs. 42.3 mg/dl；P＜0.0001），即使在根据LDL水平被认为处于低心血管风险的个体中，sdLDL也预测了发生冠心病的风险（HR=1.61；95%CI：1.04～2.49）。Vincenzo等[20]对患有外周血管病变并行血运重建的患者进行随访3月发现，术后行走距离及踝臂指数改善的患者有更低的sdLDL水平。而最近Hao Shen等研究sdLDL与慢性肾脏疾病（CKD）的将来心血管风险的相关性，该试验共纳入145例CKD Ⅲ期和Ⅳ的患者，其中男性113例，女性32例，对上述的患者进行4年的随访发现，8例患者发生了致命性的心血管事件，46例发生了非致命性的心血管事件，进行COX回归分析发现sdLDL（1.278, 95%CI：1.019～1.598）和sdLDL/LDL（2.456，95%CI：1.421～15.784）是心血管事件的独立危险因素，进行生存分析发现，sdLDL＞38 mg和sdLDL/LDL＞0.3与心血管事件明显相关[21]。Sakai对sdLDL对冠心病预后进行探究[22]，该试验采用均相酶谱法测定了345例65岁以上冠心病患者的LDL和sdLDL的水平，对心血管病死亡、急性冠脉综合征的发生、需动脉血运重建、需住院治疗的心力衰竭，需手术治疗的心血管事件及因脑卒中住院的终点事件（CE）进行了为期5年的随访，结果显示sdLDL是最佳CE的预测指标（HR=1.206，95%CI：1.006～1.446）。国内安宁等进行了sdLDL与急性冠脉综合征相关性研究，发现ACS组sdLDL水平及sdLDL/HDL较对照组明显升高[0.88（0.70,1.09） mmol/Lvs. 0.61（0.41,0.84）mmol/L、0.98（0.72,1.30）vs. 0.58（0.40,0.86）]，sdLDL≥0.613 mmol/L时，预测ACS的敏感度和特异度分别为86.6%和51.5%，sdLDL/HDL≥0.938时预测ACS的敏感度和特异度分别为53.7%和87.9%[23]。栾雪冰等研究了sdLDL与PCI术后支架内再狭窄的影响，发现与健康对照组相比,冠心病组血清sdLDL[（0.451±0.135）mmol/Lvs. （0.673±0.281）mmol/L]显著升高（P=0.001）；且与未狭窄组比较,再狭窄组血清sdLDL[（0.606±0.276）mmol/Lvs. （0.695±0.304）mmol/L]、Gensini评分[（40.23±9.24）vs. （58.42±10.37）分]均明显升高（P=0.019，0.001）[24]。最近范雪松等研究显示，sdLDL及sdLDL/LDL比值与颈动脉斑块异常组中明显高于对照组，且多发斑块组明显高于其它组，提示两者具有早期识别异常斑块的能力，且随斑块严重程度的进展可识别出多发斑块，sdLDL和sdLDL/LDL比值诊断颈动脉多发斑块的AUC分别为0.882（95%CI：0.819～0.945，P＜0.01）和0.830（95%CI：0.747～0.914，P＜0.01），cut-off值分别为0.90 mmol/L（灵敏度88%；特异度79.3%）和0.30（灵敏度84.0%；特异度74.5%）[25]。

5 药物对sdLDL的影响

sdLDL和HDL水平呈明显负相关，与TG水平呈现明显正相关，因此目前降低sdLDL方案主要有直接和间接降低sdLDL水平两种方式。降低sdLDL的药物包括他汀、依折麦布、贝特类及烟酸制剂。据Fukushima等研究显示，使用他汀治疗6个月可降低ACS伴代谢综合征患者24%的sdLDL水平，且ACS伴代谢综合征的患者sdLDL降低率是无代谢综合征ACS患者的5.5倍[26]。据Tsunoda等研究发现，当依折麦布与他汀类药物联合使用时，可降低sd-LDL水平，随后Kubo研究发现依折麦布可降低LDL达标患者的sdLDL水平，并成功降低CHD患者的心血管事件残留风险[27]。 此外有研究显示，贝特及烟酸类药物可减少sdLDL水平并促进A型颗粒的生成。关于减肥药也有相关研究显示可降低sdLDL水平[12]。

6 展望

目前研究显示sdLDL是冠心病的危险因素，且较LDL与冠心病有更强相关性。另有研究显示sdLDL可作为冠心病二级预防的标志物且与慢性肾脏疾病的冠心病预后密切相关。而关于sdLDL与进行PCI治疗的急性冠脉综合患者的预后关系仍不清楚，且关于sdLDL预测冠心病预后的最佳切点也不明确，关于sdLDL的降低水平及靶目标可明显预防冠心病预后也不清楚，因此进行此方面的可能应更有意义。