经桡动脉穿刺冠脉支架术后前壁血肿致骨筋膜室综合征1例

乔瑞峰，汪明慧，解旭东

骨筋膜室综合症为经桡动脉介入治疗罕见且严重的并发症，如不早期发现，早期处理，将遗留永久性肢体活动障碍。现报告1例行经桡动脉穿刺失败，改为股动脉穿刺行冠状动脉（冠脉）支架植入手术，术后出现右上肢血肿，进而发展成骨筋膜室综合征病例。

1 病例

患者男性，男性，57岁，主因“间断性胸痛及颈肩部不适12 h”于2011年7月4日入我院脊柱外科。入院后患者胸痛症状反复发作，持续20～30 min，心电图有ST-T动态变化，于7月5日转入心血管内科。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 不稳定型心绞痛；②高血压3级（极高危）；③2型糖尿病；④颈椎间盘突出。心脏彩超示：左心扩大，左室肥厚，主动脉瓣中量返流，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。于7月8日行冠脉造影检查，采用seldinger技术穿刺右侧桡动脉失败，给予穿刺部位加压包扎，改为经股动脉穿刺，成功后，行冠脉造影显示：左主干无明显狭窄，前降支扩张无明显狭窄，血流TIMI 3级；回旋支扩张，血流TIMI 3级；冠脉呈右优势型，右冠开口正常，右冠中段粥样斑块，无明显狭窄，血流TIMI 3级，后降支中段节段性狭窄，狭窄最重为95%。球囊扩张后，引入2.75×18 mm Firebird-2支架覆盖后降支中段病变，整个术程持续54 min，共用肝素8000 U。手术结束后发现患者右前臂肿胀、疼痛，予以加压包扎，右上肢制动并抬高。患者术后3 h出现右前臂疼痛加重，指尖发麻感。查体：右手皮肤颜色正常，右前臂肿胀，皮肤张力高，皮温正常，右手中指及无名指背伸受限，拇指、食指及尾指活动正常，五指感觉正常；右侧桡动脉搏动有力。7月9日晨起查房，患者诉右上肢疼痛剧烈不缓解，查体：右前臂肿胀加重，皮肤张力明显增高，皮温稍高，动脉搏动可触及，末梢血运正常，右手中指、无名指及小拇指背伸受限，被动活动疼痛明显，拇指背侧感觉麻木，余手指感觉正常。请手外科会诊，建议继续抬高患肢，冰敷。查心肌酶：肌酸激酶：182 U/L，肌酸激酶同工酶：14 U/L。继续采用保守治疗，患者右上肢肿胀稍减轻，疼痛及手指背伸受限和麻木感无缓解，桡动脉搏动好。7月10日心肌酶示：肌酸激酶：428 U/L，肌酸激酶同工酶：32 U/L。右上肢彩色多普勒超声示：右上肢红肿处皮下软组织增厚，右腕前方可见一囊性包块，大小约3.1×2.3×1.3 cm，内可见密集细小点状回声，有流动感，边缘可见动脉血流信号显示，似与桡动脉相通，相通口内径约0.3 cm。其上方可见一囊性包块，大小约5.3×3.0×1.8 cm，两包块紧邻，内透声差，可见密集细弱强回声，血流信号不明显。右腕前方囊性包块（假性动脉瘤可能性大），右小臂前中段囊性包块（血肿可能性大），右上肢动脉流速较对侧加快，尺动脉显著。7月11日请手术外科会诊，行右前臂骨筋膜室综合征切开减压术，右前臂中段局部麻醉，斜行切开皮肤约2 cm，保护皮下浅静脉，分离至深筋膜，组织剪沿皮下小心潜行豁开深筋膜，近端达肘窝，远端达腕部。观察切口内肌肉颜色红润，弹性正常，出血正常。手指屈伸活动较前好转。整个前臂张力较术前减轻，但仍高，家属拒绝延长切口。手术结束。术后患者右上肢肿胀、疼痛及麻木感略减轻，右手指背伸仍受限，但较前好转，桡动脉搏动良好；7月13日查心肌酶：肌酸激酶：182 U/L，肌酸激酶同工酶：12 U/L。次日患者右前臂疼痛再次加重，查体同前，前壁肿胀无加重，继续给予保守治疗，患者自诉右上肢疼痛较前缓解，但右手活动仍受限，右手拇指发麻不缓解。7月22日行右前臂血肿清除、桡动脉探查修复、石膏外固定术。7月23日患者右上肢疼痛明显减轻，右手手指外伸受限、疼痛，右手拇指仍发麻感，7月27日患者右手中指、无名指及小拇指背伸受限减轻，被动活动疼痛消失，拇指背侧稍麻木，8月1日右上肢疼痛消失，右手中指外伸受限，其余手指无明显受限，右手拇指稍发麻，患者出院。经院外1个月功能锻炼，右手中指活动稍有受限，拇指遗留麻木感。3月后右手中指活动受限症状已完全消失，拇指遗留轻度麻木感。

2 讨论

随着经桡动脉介入治疗的广泛开展，桡动脉穿刺的并发症越发引起重视。骨筋膜室综合征为经桡动脉穿刺罕见但极为严重的并发症之一，轻者延长住院时间，增加医疗费用，重者可导致截肢。骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成，最多见于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征指骨筋膜室内肌肉和神经因急、慢性缺血、缺氧引起的一系列症状和体征，最常见于创伤骨折。局部血肿和组织水肿使骨筋膜室内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。缺血早期，及时恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能。时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在尽早恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，严重影响患肢功能。广泛而长时间的完全缺血，大量肌肉坏疽，导致肢体不可逆损伤，常需截肢。本征最早期的症状表现为进行性加重的肢体持续性剧烈疼痛，是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。进而表现为肌肉缺血，早期为指或趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽。本病早期为肢体局部病变，晚期可演变为全身症状，大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白、毒素和钾离子等，发生全身毒血症和代谢性酸中毒，导致休克。骨筋膜室综合征一经确诊，应立即行筋膜切开减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

本例患者桡动脉并未穿刺成功，可能是穿刺时桡动脉局部损伤，给予包扎后，未能充分压迫穿刺点，更换穿刺部位后，未重视穿刺部位出血，因术中需应用肝素，加剧出血发生，导致右上肢血肿。术后虽已考虑可能发生骨筋膜室综合征，但对本病认识不足，未尽早切开，前臂长时间过高的张力，压迫神经、肌肉，引起右手伸展受限及麻木。第一次手术切口过小，未充分解决问题，导致二次手术。从本病处理的过程中看出，早发现，早诊断极为重要，内科保守治疗一旦无效，应尽快采取外科减张手术，手术切口一定要达到充分减张的目的。本患者因植入药物洗脱支架，在两次手术过程中，均未停用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷，手术切口未见出血量增加。因此支架术后抗栓治疗，并不是切开减张手术的禁忌，尽早处理过高的前臂张力，才是避免引起肢体活动障碍及感觉异常的关键。