中医整体观在针灸治疗强直性脊柱炎中的运用

孙若晗 徐赟赟 孙 晶 李晓宇 方剑乔

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性自身免疫性疾病，它以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状，可引起脊柱强直和纤维化。临床一般采取药物治疗，虽然疗效尚可，但若依赖药物，不仅价格昂贵，且副作用大[1-3]。整体观是中医的基本特点之一，它认为人体是一个多层次、多方面、多结构的有机整体，各部分相互作用、互为牵制，任何一方产生的病理变化都会影响到其他部分，进而对整体造成损害。近年来，针灸治疗AS，具有临床疗效确定、副作用小等优势，逐渐引起研究者重视。本文运用中医整体观分析AS 病因病机、阐述古代针灸诊治思路以及现代针灸治疗的现状与不足，以期为针灸治疗AS 提供新思路。

1 中医整体观探讨AS 病因病机

在中医古籍中，AS 属“腰痛”“痹病”“竹节风”“历节风”等范畴，其机制尚未明确。在整体观指导下，可从多方面探讨其病因病机[4-7]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹症的发生主要责之人体正气不足，感受风寒湿诸邪。“风寒湿”本为六气，若非其时而有其气，则会化为“六淫”，侵害人体。人体应对环境变化有一定的调节能力，若变化超出能力范围就会发展成疾病。此外，疠气也是主要致病因素，无论老少强弱，触之者即病。有报道称，某些病原菌感染可能与AS 有关[8-9]。《灵枢·百病始生》云：“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”人体本身具有统一性，五脏六腑除了发挥生理功能，还会相互作用、制约，维持人体的生理平衡。当某一部位发生病变时，此处气血受到影响，久病成衰，引起整体阴阳失衡。研究表明，AS 与MHCⅠ类基因HLA-B27关系密切，相关基因携带率越高，疾病发生率也越高[10-13]。人体的统一性也表现在AS 的发病过程，它往往先由下肢大关节如髋、膝、踝关节产生炎症开始，自下而上累及整个脊柱，后期还可累及其他系统，出现非关节症状，如心传导系统病变、结膜炎、葡萄膜炎、肺上叶纤维化等。正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”

2 古代针灸治疗AS 的整体观思想

2.1 辨经络 中医治病基于整体观，要求“审症求因，辨证求本”。针灸作为中医重要分支，在治疗过程中也体现出整体观。针灸不仅蕴涵中医的基本思想，也有其独特理论。针灸根据经络循行，确定疾病发生的具体经络加以施治，即辨经论治。《素问·五常政大论》中说：“病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之。”经络交汇贯通，人体内外相应，上下相通，古人在治疗时，会先确定异常经络，然后针刺相应腧穴振奋经气，调节脏腑功能，调畅全身气机。

2.2 观整体局部，分寒热虚实 整体观认为，人以五脏为中心，和六腑、经络、九窍、五官、四肢百骸等共同组成一个整体。当身体发生异常，会由经络反应到某一部位或穴位上，整体的失衡首先由局部表现出来，局部是整体的缩影，传达整体的信息。各经络表里相合、内外相关，每一部分除了保持自己的独立性，与其他部分甚至整体互根互用、互为牵制。《素问·玉机真藏论》指出：“五藏受气于其所生，传之于其所胜。气舍于其所生，死于其所不胜……，五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜。”除了常用的局部穴位，古人也用头面、四肢穴位作为补充，注重整体性疗效，避免出现“头痛医头，脚痛医脚”的狭隘。比如，病在督脉，可取水沟、百会、后溪；病在膀胱经，可选束骨、昆仑、委中。相同疾病在不同患者身上会出现症状差异，这与患者体质、情绪、时令、地域等因素相关。十二经脉“内属于府藏，外络于肢节”，承载人体气血津液，换言之，人体的变化能反映经络的状态。在治疗前，首先要进行经络诊察、切脉、循按，确定经络病机，同时也要留意患者伴随症状，有针对性地加减穴位、行补泻手法，做到“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”。比如用手掌贴近患者病变部位皮肤，感受手下凉热，了解其寒热状态，在选穴时就可以针对性地补阴固阳。也可以对经络进行推循按压，感受局部是否有异物或者异常感觉，判断经络是否有异常。还可通过患者舌脉进行辨证取穴，如舌红脉细取太溪，舌淡脉缓取公孙，舌红苔腻取阴陵泉等。如《灵枢·经水》所言：“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”

2.3 顺应天时，诊察形气 《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”时令除了影响疾病的发生，也会对治疗产生影响。《灵枢·本输》曰：“春取络脉诸荥，……夏取诸俞，……秋取诸合，……冬取诸井，诸俞之分，……此四时之序，气之所处，病之所舍，脏之所宜。”做到春夏秋冬，各有所刺。

3 现代针灸运用整体观治疗AS 的现状与不足

作为中医基础理论的核心，整体观在现代AS 的认识中也有深刻体现。高伟[14]研究报道，AS 四季均可发病，但春季发病较多。病情变化受季节影响，以春、冬两季加重较多，因春季风邪较盛，人体腠理开，易感邪。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”冬春两季阳弱阴盛，阳气不足以柔神养精，寒气侵犯人体，所以病情易加重。周广军[15]研究报道，AS 活动期、早期以湿热痹阻证多见，非活动期肾虚督空证为主，晚期肾虚督空证、肝肾两虚证较多。这说明现代中医已经认识到，疾病是发展的，必须针对病情变化，对治疗做适当调整。目前中药内治辨证论治发展较为完善，已有不少医家通过辨证对患者先分型后治疗，取得良好疗效。如焦树德教授[16]报道，将AS 分为邪郁化热型、肾虚督寒型、邪及肝肺型、痹阻肢节型，治疗则以补肾强督为主。李满意等[17]总结娄多峰教授经验，运用“虚邪瘀”辨证论治体系，将AS 分为肾督亏虚邪痹血瘀型、风寒湿邪痹阻督脉型、肝肾亏虚邪痹督脉型、肾阳不足寒湿痹阻型，辨证施治。诚如《伤寒论》所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”在针灸领域，运用整体观治疗AS 的报导目前却不多见。受现代医学冲击，目前针灸治疗倾向于参考现代解剖学、生理学、病理学。根据余青等[18]报道，局部取穴是AS治疗的主要方法，在使用频数最多的20 位腧穴中，有15 个在背腰部。按照使用频次由高到低，排在前20 位的腧穴使用频次、所占百分比，夹脊穴应用80次，是使用率最高的腧穴。借助现代医学来治疗AS，虽然在一定程度上推动了针灸发展，也从侧面证实了针灸治疗行之有效[19-20]。但这也使针灸失去了自身的优势与特色，不能发挥出最大疗效。

4 小 结

随着科技发展，医学研究越来越精准，从组织器官到细胞分子，人们更倾向于独立于自然，从微观角度对人体和疾病进行研究。这对我们进一步认识疾病，从根源上寻找治疗方法有所帮助，但是在临床治疗时，还需充分考虑时令、地域差异，以及患者年龄、性别、体质和生长环境，结合AS 的疾病特征，做到个体化治疗。再者，疾病的发生并非只局限于一脏一腑。局部取穴，也是治疗AS 的常用方法。研究表明，夹脊穴附近有相应的脊神经后支及伴行的动静脉，针刺可调节人体免疫功能，阻断局部炎症介质，增加局部血流量，改善组织循环，消除疼痛[21]。但在中医整体观指导下的诊治思路，除了局部穴位，应该更重视经络联系下的脏腑整体性，发挥腧穴的远治效应，同时也需有针对性地对人体进行诊察，有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的整体意识，对其他并发症有所防范，做好预防。而且在治疗AS 时，还可以针药并举，将内治与外治相结合。《伤寒论》曾记载：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”针药并用能更好地进行全面诊治，做到结合局部与整体，兼顾扶正与驱邪，更好地促进患者康复。