张永华治疗不寐临证思路与方法

张金霞 张永华

失眠是临床最常见的一种睡眠障碍，失眠可能会引起生活质量下降、社会功能损害、职业功能降低、慢性疾病风险增加[1]。失眠归属于中医“目不瞑”“不得眠”“不寐”“不眠”“不得卧”等范畴。张永华教授是浙江省名中医，从事中西医内科临床与科研工作30 余年。张老师尊重经典，并借鉴现代医学的新概念、新理论，从全新的角度来阐释和治疗不寐，临床收效颇佳。笔者有幸跟随张老师学习，现将其临床经验总结如下。

1 先天禀赋，人各有异

张老师治疗不寐，尤其重视患者的先天禀赋。张景岳在《类经》中言：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。”说明禀赋来源于先天父母，是个体相对稳定的、固有的特性，不受后天因素的影响，与现代医学的遗传有相似之处。

张老师认为，因受到六淫、七情、饮食劳倦，以及现代社会、家庭等多种因素的影响，在疾病的整个过程中，证候表现变化多端，真象假象错综复杂。唯有先天禀赋来源于父母，并不随证候的变化而变化，相对稳定，但因气候、地域等自然条件的差异，父母情绪、饮食迥异等，以至母体胎孕期间内外环境不同，造成人的生理特点各不相同，禀赋有差异，而疾病整个发生、发展过程是以禀赋体质为基础，因此，辨证时应先辨先天禀赋。

张老师认为，不寐的禀赋体质主要有痰湿质、阴虚质、火盛质、气郁质、胆虚质。随着经济的发展，现代社会饮食结构的改变，体力活动的减少，母体及父体易有痰湿壅滞，且母体孕期过食肥甘厚味，伤及脾阳，津液运化失司而痰湿凝聚，造成胎体即有痰湿。痰湿质者常体形肥胖，面如圆月，腹部肥满松软，身重乏力，汗出黏腻，痰多，舌苔厚腻。阴虚质的形成主要与先天肾阴不足有关，致精、津、液亏少形成以阴虚内热为主要特征的一种病理体质状态。阴虚质者素体内热，形体消瘦，五心烦热，头发稀疏，皮肤干枯，口干烦渴。火盛质者生来急躁易怒，面红目赤，声高语急，便干溲赤，多与母体喜食辛辣，脾性急躁有关。研究发现，S-相位激酶相关蛋白2 与气郁质有关，说明先天禀赋有气郁质，临床上此类患者以女性为主，遇事易多思多虑，唉声叹气[2]。唐·孙思邈的《备急千金要方》谓：“治大病虚烦不能眠，此胆虚故也，宜服温胆汤。”不寐患者中不乏胆虚者，母体孕期若受精神刺激，胆郁而不达，气机升降失常，胆失疏泄可导致胎体先天胆虚。

2 四诊合参，望诊为先

《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一。”但现在很多医家诊脉辨舌甚是精微，重视临床的检验、检查，忽略望诊的其他内容。张老师在诊病时，从患者进入诊室即对其行走姿势、行为举止、体型、神态、气色，再到脸型、眼神、耳垂等进行望诊，尤其是不寐者，通过望诊可发现患者的心理状态，推断病因。最初的望诊可以给医者提供第一手临床资料，而且也为医者辨证、辨禀赋、制定治则及遣方用药提供基础依据。

中医将人体体质形态划分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。阴脏人矮胖颈粗，阳气弱阴气旺，易从阴化寒；阳脏人瘦长肩窄，阴气亏阳气旺，易从阳化热；平脏人则气血调和，阴阳平衡[3]。张老师认为，现代医学科技发展，虽然丰富了望诊内容，扩大了望诊范围，补充了传统望诊的不足，如B 超、X 线、CT、磁共振等，可以使医者对患者内在脏器观察更加直观，但人体的内外是相联系的，体内发生病变，必然会反应到体表，传统的望诊依然可以“见微知著”，推断五脏六腑的功能状态。如不寐者入诊室，形圆体硕，面若满月，目呆耳肥，步缓行慢，声低语少，喜静懒动，舌淡苔腻，多从痰湿，张老师多予温胆汤可取得显效；而形瘦体长，面红目赤，声高语强，站立不安，舌红苔黄，多从火盛，张老师擅用龙胆泻肝汤或朱砂安神丸加减。

3 无火不失眠

张老师在治疗不寐方面有独到的见解，认为该病病机错综复杂，但“火”是重要的病理因素，故提出“无火不失眠”之说。

《内经》曰：“阴虚则内热，阳盛则外热。”张老师临证对“火”邪，首分“实火”与“虚火”。“火由内生”，“五脏皆有不寐”，五脏情志过极或脏腑气机过旺，则易化火成邪，火邪日久伤津耗液，又会致阴虚。如从心而论，人之寐寤，心神控制，但“心属火”，“心为火藏”，火欠常，无论从实从虚，终以扰动神之本府而失眠，张老师擅用黄连、黄芩、山栀；从肝而论，《张氏医通》提出“人……寐则魂藏于肝，虚劳之人……魂不藏，故不得眠”，说明肝在不寐中的地位。肝为刚脏，肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足，张老师认为，情志所伤，多化火伤阴，使魂无所舍，则白昼心神不安，夜间则不寐，擅用龙胆泻肝汤，常以钩藤、夏枯草、柴胡清肝泻火以镇心安神；从脾论治，脾虚无以运化则津液内停、痰湿内生，蕴而化热，张老师从“痰”论治，擅以“温胆汤”为基础化裁，胆怯、心烦者以“柴芩温胆汤”，痰热扰心者以“黄连温胆汤”多能取得疗效；从肾而论，“肾为水火之宅”，肾水亏于下而不能敛心之火可引起失眠，张老师擅用清骨散，如知母、黄柏、生地等，对于命门之火不守其位引起的不寐，常以少量肉桂“导龙入海，引火归元”。

张老师尤其指出，不寐病因多归咎情志、劳倦、饮食所伤等。临证时，对于不寐日久者，鲜有纯寒纯凉之证，常为寒热夹杂，脾胃失运、邪在中焦、胃失和降之寒热错杂型不寐多见，张老师常寒热并用，使气血调和，以半夏泻心汤辛开苦降，平调寒热。

4 调阴阳、顾脾胃、重情志

《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳，则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑。”入夜阳气渐归于里，与阴相合，人体兴奋降低，进入休息睡眠，如果阳气太盛或阴气过虚，则阳不入阴，阴不能敛阳，就会使人体处于兴奋状态，不易入睡。因此，阴阳不交，阳不入于阴是不寐的总病机。所以张老师在治疗不寐时重在调阴阳。张老师认为，不寐的病因无论内生、外感，病性无论虚实，病理因素无论是否兼见气郁、痰湿、瘀血、水饮等，不寐总归为气血津液失调，进而造成卧则阳不入里，阴不敛阳的阴阳失衡，治疗时阳盛不入阴则制阳敛阴，擅用栀子、黄连、黄芩等；阴虚火旺则扶阴制阳，常用生地黄、玄参、知母、麦冬等；上越之火应引火回元，如肉桂、牛膝等；即使没有明显的寒热表象，也应酌加扶阴制阳之品，从而达到平调寒热、阴平阳秘，常用左金丸、半夏泻心汤。

“脾胃为后天之本”，张老师在诊疗时尤注重患者脾胃，常询问胃纳、大便、脘腹痞胀等情况。其认为，先天禀赋已定，而脾胃为气机升降之枢，邪犯机体或正气不足之时，常会涉及脾胃病机而发病。很多患者常服食药物日久，而安神之药多有寒凉之性，或为质地沉重的矿石药物，易致脾胃损伤，所以要时时顾护脾胃。研究证明，由于脑-肠轴的存在，情绪、睡眠等可影响胃肠道感觉、运动、分泌[4]，也说明在治疗不寐时，应顾护脾胃。张老师在辨证的基础上，脘腹痞胀者，加用枳壳、木香、厚朴理气消痞；反酸、胃痛者，常配伍乌贼骨、左金丸制酸和胃；胃寒、便溏者，少佐干姜、肉桂等温中和胃；食少纳差者，酌加山楂、鸡内金、炒谷麦芽、莱菔子、六神曲等健脾消食。

张老师认为，不寐与情志相关。五志对应五脏，情志活动以五脏精气为物质基础，同时又影响五脏的生理功能，但对于情志所伤引起的不寐，责其脏腑，主要为肝胆。肝主情志，调节脏腑气机，是情志疾病相关的重要脏腑，被七情所伤后，肝失于疏泄，升降出入失常，脏腑气机失调，功能紊乱，气血不和，阴阳失调，易致不寐。张老师临床上擅从肝着手，如和少阳，定神志，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减；养肝血，安心神，常用酸枣仁汤加减；平肝阳，清神明，选天麻钩藤饮加减。此外，张老师尤重视中医情志调摄，如以情制情、移情易性、宁神静志等传统治疗方法。