恶性肿瘤患者情志疾病中医临床思路

乔红丽 冯正权 柴可群

恶性肿瘤是临床常见的一种心身疾病。情志异常可促进肿瘤发生发展，肿瘤亦可直接影响患者性格、情感、意志、记忆、思维和感知觉等而导致情志疾病[1]。恶性肿瘤合并情志疾病中最常见的三种情况包括焦虑抑郁状态、睡眠障碍、谵妄状态，与患者的性别、年龄、教育背景、医学素养、临床症状、治疗相关不良反应、终末期内环境紊乱及社会经济因素等相关[2]，分别归属于中医“郁证”“不寐”“癫狂”等范畴，与心、肝胆、肾等脏腑密切相关。临床遣方用药时，在调整脏腑气血阴阳的同时兼顾调畅情志，可有效提高患者生活质量及治疗依从性，以保障肿瘤综合治疗方案的顺利实施。

1 恶性肿瘤合并情志疾病

1.1 情志异常导致肿瘤 《灵枢经·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”记载了情志异常可导致肿瘤。陈言“三因学说”指出喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过极乃疾病内因，因其“先自脏腑郁发，外形于肢体”。不良情绪刺激长期存在，可致气机逆乱，肝失疏泄条达，气血循行不畅，气滞血瘀；肝郁脾虚，水湿失于运化，聚湿生痰，气滞血瘀痰阻，郁生热毒，诸邪胶结日久，则生癌肿。杨栋和张培彤[3]认为，愁和忧为诱发恶性肿瘤最重要的两种情志，不良情绪刺激通过神经内分泌系统而抑制免疫系统的功能，导致机体免疫监视及免疫杀伤能力减弱。杨永和王笑民[4]认为，心神之变是癌毒发生的始动和促进因素，元神之变、异常情志及过度欲望均与癌毒有关。不能较好宣泄和表达内心情感而经常压抑自己，是女性乳腺癌患者的典型特征[5]。据报道，承受精神刺激的女性发生乳腺癌的相对危险度高达3 倍左右，在乳腺发育前遭受精神刺激的相对危险度可增加6.5 倍[6-7]。

1.2 肿瘤导致情志异常 《景岳全书》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”指出疾病可导致情志异常。初诊肿瘤时患者常感恐慌、焦虑、抑郁和无助，由于医学素养欠缺，部分患者和家属可能盲目相信偏方或特效药而耽误病情。肿瘤的主要治疗手段包括手术、放化疗、内分泌、靶向、免疫和中医药等，除旨在缓解患者临床症状及改善肿瘤微环境的中医药外，其他治疗手段在延长患者生存期的同时，可能带来一些不良反应，如形象受损、肢体功能障碍、心肺功能下降等，成为患者焦虑抑郁的症结所在。肿瘤进展导致的脑转移，使用阿片类镇痛药物，肿瘤晚期脏器功能衰竭、肝性脑病、肺性脑病等可导致谵妄；癌性疼痛，截瘫，褥疮，水肿，顽固性便秘，胸腹腔积液，局部肿瘤溃烂，对治疗疗效的过高期望，长期治疗带来的经济压力，家属及陪护照顾不周等，均可使患者产生焦虑抑郁情绪，可影响睡眠。契合于中医因病致郁理论，肝郁、脾虚是病机转化的关键，过程中生痰生湿生瘀，终致心神受扰、情绪不宁、魂不守舍[7]。

2 中医临床思路

2.1 非药物治疗手段 根据患者情况，可适当选用心理干预、音乐放松、教育引导、体育锻炼、针灸推拿、贴敷、饮食疗法等[7]。春秋战国时期即有心理治疗理念萌芽的记载，如“见素抱朴，少思寡欲”，“祝告祈形祷”及“开导诅咒”等[1]。历代医史文献亦记载有移念、劝慰开导、见习见闻、静志宁神、音乐疗法等[1]。现代医护在恶性肿瘤合并情志疾病相关症状的非药物治疗方面做了诸多研究。熊墨年等[8]采用三元逆转法（心理疏导、郭林气功、群体康复活动）联合规范抗肿瘤治疗，通过观察汉密顿抑郁量表（HAMD）、生活质量评分（QOL）及T 淋巴细胞亚群、自然杀伤（NK）细胞抗肿瘤活性测定等指标的变化，结果显示观察组抑郁情绪、入睡困难、精神及躯体性焦虑、能力减退感及绝望感等改善显著，睡眠轻浅、早醒、工作和兴趣、全身症状、疑病及自卑感等有所改善；对照组只有工作和兴趣、疑病有所改善；观察组QOL、T 淋巴细胞亚群有所提高，对照组变化不明显；NK 细胞活性观察组无显著差异，对照组则下降。廖娟等[9]采用中医五行音乐联合渐进性肌肉放松操（PMRT）干预肿瘤患者焦虑抑郁状态，与PMRT 对照，治疗8 周，观察组在烦恼、坐立不安、愉快感、憧憬未来等情况的改善优于对照组。韩燕等[10]发现，八段锦可明显改善乳腺癌患者术后的焦虑情绪，使血清相关焦虑蛋白阳性率下降。唐卫红等[11]发现，五行音乐配合太极拳可有效改善癌症患者心理健康状况。陈军[12]采用针灸治疗肿瘤后抑郁，治疗组以针刺辨证取穴，联合艾灸足三里、关元，与口服帕罗西汀片对照，4 周后HAMD 评分较治疗前下降明显，6 周后两组HAMD减分率有显著差异，治疗组疗效优于对照组。

2.2 中医辨证论治

2.2.1 焦虑抑郁状态 肿瘤患者焦虑抑郁状态是由肿瘤诊治及其合并症等导致患者失去个人精神常态的病理情绪反应[13]。文献报道，肿瘤患者最常见的不良情绪是焦虑和抑郁，两者常合并存在，50%～70%肿瘤患者会同时伴有焦虑与抑郁[14]。中医将其归属于“郁证”，症见心绪不佳、胸闷胁胀，善哭易怒，咽部异物感等。《类证治裁·郁证》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必伤血，终乃成劳。”指出郁证日久可致正气亏虚。其病因为情志所伤，病位在肝，累及心、脾。其主要病机为肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑气血阴阳失调，治宜理气开郁、调畅气机、易性怡情。临床将郁证分型为肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚，分别治以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、归脾汤、天王补心丹合六味地黄丸等加减[15]。恶性肿瘤合并情志疾病的遣方用药有其特殊性，应在中医辨证论治肿瘤的基础上兼顾情志，故多在药物加减上体现治法。花宝金[16]重视调治心、肝、脾，抑郁者忧愁伤肝，肝木乘土，则肝气郁结、脾胃不和，常用柴胡、白芍、绿萼梅、香附、郁金、延胡索、八月札、川楝子等；肝郁化火用黄芩、桑叶、茵陈、青蒿、丹皮等；健脾选太子参、茯苓、炒白术、薏苡仁等；和胃降逆用旋覆花、代赭石、姜半夏、姜厚朴、木香、陈皮、生姜等；并佐以阿胶、枸杞子、生地黄等滋阴养肝。柴可群[17]则在肿瘤辨证基础上，配合疏肝解郁之逍遥散、柴胡疏肝散加减以缓解乳腺癌患者术后、放化疗后的紧张、压抑情绪；以郁金、百合、远志、八月札、合欢皮等配合四君子汤、归脾汤等调畅情志、扶正祛邪，缓解康复姑息治疗阶段患者恐慌及无奈等情绪。

2.2.2 睡眠障碍 睡眠障碍是指睡眠质量或过程异常，或睡眠-觉醒周期紊乱[18]。据报道，肿瘤患者睡眠障碍发生率52.6%～67.4%，约为普通人群的2 倍[19-20]。中医将其归属于“不寐”，症见入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐，甚则彻夜不眠。人之寤寐，由心神控制，营卫阴阳运作合宜，则寤寐如常。肿瘤患者常因饮食、劳倦、忧思及病后、年迈体虚等，而心神不安，神不守舍，故不寐。其病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，即阴虚不能纳阳，阳盛不得入阴。病位在心，累及肝、脾、肾。治宜泻实补虚、调整脏腑阴阳。临床将不寐分型为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚，分别治以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、六味地黄丸合交泰丸、安神定志丸合酸枣仁汤等加减[15]。花宝金[16]认为失眠心悸、心烦多梦、心神不安等多由心脾两虚所致，治宜心脾两调，临床选用太子参、黄芪、茯苓、炒白术健脾益气，阿胶、白芍养血，枳壳、绿萼梅疏肝理气，胆南星温胆宁神，远志、龙眼肉、酸枣仁安神养心，龙骨、牡蛎镇惊安神，炒谷麦芽健脾消食，大枣、生姜、甘草和中，诸药益气健脾养血以培本，养心安神与镇惊安神并重，佐以温胆宁神，临床疗效较好。

2.2.3 谵妄状态 谵妄以急性发作的注意力和认知紊乱为基本特征，以注意力不集中，思维不连贯，意识、感知觉、记忆力、精神运动及情感障碍，睡眠-觉醒周期紊乱为典型症状，多表现为昼轻夜重[21]。谵妄状态是肿瘤晚期及终末期常见的精神症状之一[22]。其成因比较复杂，可能是肿瘤对于中枢神经系统的直接影响，也可能是疾病或治疗包括药物、电解质代谢紊乱、副肿瘤综合征、脏器功能衰竭、感染、既往存在认知障碍或痴呆等的间接影响[22]。中医学将其归属于“癫狂”。癫病症见精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而多喜等，狂病则症见精神亢奋、狂躁不安、喧扰不宁、骂詈毁物、动而多怒等，二者可交替出现。病位在心、肝，累及脾、胃、肾。病理因素以气、痰、瘀、火为主。初期治宜疏肝解郁、畅达神机、豁痰降火、通窍化瘀；后期治宜补益心脾、养血滋阴、调整阴阳。癫证可为痰气郁结、心脾两虚型，分别治以逍遥散合顺气导痰汤、养心汤合越鞠丸等加减，将狂证分型为痰火扰神、痰热瘀结、火盛阴伤，分别治以生铁落饮、癫狂梦醒汤、二阴煎合琥珀养心丹等加减[15]。肿瘤患者谵妄状态多见两目晦暗，目无神采，面色无华，意识模糊，精神萎靡，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦，属于失神之精亏神衰的表现[23]。此时，患者处于肿瘤终末期，可能合并消化道出血、肠梗阻、意识障碍、胃潴留等情况，无法接受中药干预。

2.3 验案举隅 曹某某，女性，46 岁，职员，2017 年12 月因“月经不规律”至外院就诊，完善检查提示“子宫多发肌瘤”，行子宫全切术，术后病理示“子宫内膜样癌I 级，浸润浅肌层”，再予手术切除双侧卵巢，术后病理未见肿瘤转移，未予特殊治疗。术后出现焦虑及失眠，至柴可群教授处就诊。首诊案：时感焦虑，脾气急躁，潮热阵作，夜寐差，入睡困难，偶有彻夜难眠，上肢酸痛，疲乏，胃纳可，二便正常，舌质淡、稍暗，苔白腻，脉细。辨其病机属脾虚痰湿，兼夹肝郁，治宜健脾化痰、疏肝解郁，选逍遥散方加减：柴胡12g，当归30g，赤芍15g，太子参、桂枝各30g，炒僵蚕、黄柏各12g，芡实30g，淡竹叶、制远志各12g，石菖蒲15g，淫羊藿30g。7 剂。服药后复诊，患者症状改善，情绪状态较前好，焦虑及脾气急躁有所改善，夜寐时间延长，无彻夜难眠，舌质淡，苔薄，脉细。考虑痰湿之象较前好转，原方基础上减化痰之品，酌加健脾补肾之味，拟方：柴胡12g，当归30g，赤芍15g，太子参、山药、桂枝各30g，黄柏、佩兰各12g，淫羊藿、首乌藤各30g。14 剂。服药后复诊，患者伴感冒症状，偶有低热，无恶寒，咽痛，干咳少痰，舌质淡，苔薄白，脉细。在健脾疏肝主导下酌加清热解表之品：柴胡12g，当归30g，赤芍15g，太子参、山药、桂枝各30g，黄柏12g，淫羊藿30g，淡豆豉6g，百合12g，蒲公英21g。14 剂。患者目前仍坚持服用中药，焦虑情绪控制尚可，且睡眠规律。

3 小结与展望

情志在肿瘤的全程管理方面尚未得到应有的重视，仍有许多工作要开展。首先，在肿瘤的预防宣传上，除强调不良生活习惯、环境污染、有害物质接触等的危险性外，应重视长期存在焦虑抑郁、紧张消沉等不良情绪的作用[3]；其次，应对中医古籍进行更深层次的研究，对近现代名中医治疗情志疾病的临床经验加以归纳总结，并藉此研制部分切实有效的中成药，用于临床推广；再次，各大肿瘤专科医院应逐渐设置心理社会肿瘤学科或支持治疗学科负责院内患者及家属的精神心理服务，肿瘤相关科室应积极建立和精神卫生科室的合作，并根据病区情况定期进行精神卫生知识培训，提高对肿瘤患者情志疾病的识别和处理能力[2]；从次，重视引起情志异常的原因，如与临床症状及治疗相关不 良反应有关，应尽力解决相关问题，同时注重人文关怀，患者就诊期间医护人员的安慰、鼓励与关怀均有利于肿瘤的治疗和恢复；最后，研究者应当重视干预性研究设计的严谨性，提高证据级别[24]，在机制研究中，动物模型难以模拟恶性肿瘤合并情志疾病的人体内环境，或许将重点放在对人体血样进行组学研究及大数据分析上，可得到较好的研究成果。