《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》——冠状动脉疾病治疗：从归类走向精准

颜红兵 霍勇

为了反映近些年来对冠状动脉疾病病理生物学认识的重大进展，并将这些进展应用于临床，2019年8月31日在法国巴黎举行的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会上发布了《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》（以下简称《2019年指南》）［1］，以替代《2013年稳定性冠状动脉疾病诊断和管理指南》（以下简称《2013年指南》）［2］。

1 《2019年指南》的核心内容

《2019年指南》分为正文部分和补充资料部分。整个指南引入或修订了5个概念，提出了27项新的重要建议，修订了《2013年指南》中的6项重要建议，共引用了686篇参考文献。《2019年指南》包括以下15个要点。

（1）冠状动脉疾病的稳定期可以很长，但也可在任何时候变得不稳定，多是由于斑块破裂或侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓事件。这种疾病呈慢性进行性，即使在临床无症状期也可以是严重的。

（2）冠状动脉疾病呈动态性进展，可有多种临床表现，临床上简单地将其分为急性冠状动脉综合征和慢性冠状动脉综合征。《2019年指南》应用“慢性冠状动脉综合征”术语，以替代过去使用的“稳定性冠状动脉疾病”。

（3）《2019年指南》的这一变化强调了冠状动脉疾病的临床表现可分为急性或慢性冠状动脉综合征两类。冠状动脉疾病是冠状动脉粥样硬化斑块积聚和冠状动脉循环功能改变的动态过程，可通过生活方式、药物治疗和血运重建来改变，从而使疾病稳定或消退。

（4）《2019年指南》中提到的最常遇到的6类患者为：①疑似冠状动脉疾病和有“稳定”心绞痛症状和（或）呼吸困难；②新发心力衰竭或左心室功能障碍和拟诊冠状动脉疾病；③发生急性冠状动脉综合征后无症状和症状稳定＜1年或近期接受血运重建术；④首次诊断或血运重建术后无症状和有症状＞1年；⑤心绞痛和疑似血管痉挛或微血管病变；⑥筛查中发现有冠状动脉疾病但无症状。

（5）对基于年龄、性别和症状性质的冠状动脉疾病预测概率进行了重大修正。引入了“冠状动脉疾病临床可能性”的概念，应用冠状动脉疾病的各种风险因素作为预测概率修正因素。更新了各种诊断性检查在各类患者诊断或排除冠状动脉疾病中的应用。

（6）心绞痛和拟诊冠状动脉疾病患者的初步诊断性检查一般方法包括6个步骤。①评估症状和体征，确定可能患有不稳定型心绞痛或其他形式急性冠状动脉综合征的患者；②对于步骤1否定诊断的患者，评估患者的一般情况和生活质量，评估可能影响治疗决定的合并性疾病和可能导致症状的其他潜在原因；③完成基本检查和评估左心室功能；④评估冠状动脉疾病临床可能性；⑤选择相关检查，确定冠状动脉疾病诊断；⑥一旦确诊，评估患者发生事件的风险，该风险对随后的治疗决策有重大影响。

（7）仔细评估心绞痛症状特征、心血管疾病危险因素和表现，并进行体格检查和基本检查，这对慢性冠状动脉综合征的诊断和治疗至关重要。

（8）除非仅根据临床评估就可排除冠状动脉疾病，否则可先使用无创功能成像或冠状动脉CT血管造影解剖成像来排除或确诊慢性冠状动脉综合征。选择初始无创检查应根据预测概率、试验在诊断或排除冠状动脉疾病中的效力、患者特征、当地的专业知识和是否有相应的检查能力。

（9）根据解剖和功能评估结果，决定是否实施血运重建治疗。除非是非常严重的病变（狭窄＞90%），否则需要进行无创性或有创性功能检查，评估与冠状动脉狭窄相关的心肌缺血。风险评估有助于确定高风险事件慢性冠状动脉综合征患者，这类患者会从血运重建中获益。风险分层包括对左心室功能的评估。一般高风险事件患者即使症状轻微或没有症状也应接受有创评估和（或）血运重建。

（10）实施健康的生活方式行为可降低随后心血管事件和死亡率的风险，是对二级预防治疗的补充。医师应在每一次临床治疗中建议并鼓励患者改变生活方式。认知行为干预是改变行为的有效干预措施。多学科团队可以为患者提供支持，帮助患者改变生活方式，应对行为和风险方面的挑战。

（11）根据合并性疾病、联合治疗、预期耐受性和依从性，以及患者意愿，选择抗缺血治疗。根据患者的心率、血压和左心室功能调整抗缺血药物。

（12）β阻滞药和（或）钙离子通道阻滞药仍然是慢性冠状动脉综合征患者的一线药物。建议β阻滞药应用于左心室功能不全的患者或射血分数降低的心力衰竭患者。长效硝酸酯类会导致耐受性下降，丧失疗效，因此需要间隔10～14 h无或低浓度硝酸酯类期。

（13）抗血栓治疗是慢性冠状动脉综合征患者二级预防的关键，值得慎重考虑。有心肌梗死病史的患者，如果有缺血性事件高风险和致死性出血低风险，应考虑长期使用阿司匹林和P2Y12抑制药或极低剂量的利伐沙班，除非有类似心房颤动等口服抗凝药的适应证。

（14）建议所有慢性冠状动脉综合征患者均使用他汀类药物。建议心力衰竭、糖尿病或高血压病患者使用血管紧张素转换酶抑制药（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药），高危患者也应当应用。建议接受阿司匹林或联合抗血栓治疗且胃肠道出血高危的患者应用质子泵抑制药。

（15）应向患者强调循证处方对提高治疗依从性的重要性，每一次临床接触都必须反复对患者进行教育。长期诊断为慢性冠状动脉综合征的患者应定期就诊，评估风险状态的潜在变化、对治疗目标的依从性以及合并性疾病的进展。症状恶化和（或）风险增加时，建议再次进行负荷性成像或冠状动脉造影，并进行功能评估。

2 临床面临的挑战和新术语的应用

长期以来，临床上一直将冠状动脉疾病简单地分类为稳定性冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死），并按这种分类进行诊断与治疗。

然而，这种简单的分类诊断与治疗给临床带来了诸多问题。例如，目前临床上对心绞痛患者的诊断通常集中于评估心外膜动脉病变的严重程度，因而建立相应的药物治疗和心肌血运重建循证治疗方案。实际上，大约有三分之一的患者有心绞痛发生，但并没有梗阻性冠状动脉疾病。目前认识到，各种局灶性或弥漫性心外膜段冠状动脉病变与微血管功能障碍可以同时存在。大血管疾病可能是继发于动脉粥样硬化梗阻性冠状动脉疾病，也可能是由于功能紊乱（如冠状动脉痉挛和心肌桥）引起的动态变化。冠状动脉微血管疾病的病理生理学可能涉及导致冠状动脉阻力增加的解剖异常，或导致异常血管舒缩张功能异常［3］。再例如，在稳定性冠状动脉疾病的抗血小板治疗中，医师顽固地认为所有患者应当使用氯吡格雷，而不应当使用作用更强的替格瑞洛［4］，忽视了稳定性冠状动脉疾病的病理生物学机制是可以动态变化的这一事实。

2018年，ESC引入了“慢性冠状动脉综合征”这个新的名称，替代过去使用的“稳定性冠状动脉疾病”，更简洁地反映稳定性心绞痛患者心外膜段冠状动脉、微血管和内皮细胞异常的这些不同的病理生理学变化［5］。慢性冠状动脉综合征包含一个临床相关分类，更全面地涵盖了心外膜和微血管冠状循环的不同疾病，更符合目前对慢性冠状动脉综合征的发生、发展和治疗的认识。因此，表面上看，《2019年指南》只是将“慢性冠状动脉综合征”替代了《2013年指南》中的“稳定性冠状动脉疾病”，实际上反映了目前对冠状动脉疾病病理生物学机制的深入认识。

3 慢性冠状动脉综合征新术语对临床实践的影响

根据目前对冠状动脉疾病的病理解剖学、病理生理学和病理生物学的认识，《2019年指南》围绕慢性冠状动脉综合征提出了一系列的筛查、诊断、风险分层、临床治疗和二级预防的建议，其核心是要关注慢性冠状动脉综合征的动态性质、动态风险分层、有针对性的个体化治疗和二级预防。

在2019年ESC年会上发布的在19 271例稳定性冠状动脉疾病合并2型糖尿病患者中比较替格瑞洛与阿司匹林在二级预防中的结果显示，替格瑞洛组心肌梗死和缺血性卒中的风险分别降低16%和20%，心血管死亡和全因死亡没有显著不同，但心肌梗死溶栓治疗试验严重出血增加2倍［6］。然而，该研究中11 154例既往接受过经皮冠状动脉介入治疗患者的亚组研究显示，替格瑞洛组心肌梗死风险（3.1% 比3.9%，P=0.027）、卒中风险（1.7%比2.3%，P=0.024）降低，全因死亡率、心肌梗死或卒中相对风险降低18%，而严重出血事件没有明显不同［7］。这两项研究结果说明，即使是合并糖尿病的稳定性冠状动脉疾病患者，因 既往是否有接受经皮冠状动脉介入治疗这一高危因素，其强化抗血小板治疗的获益不同。

4 《2019年指南》面临的问题

虽然《2019年指南》的发布代表了目前临床上对慢性冠状动脉综合征的诊断与治疗已经从分类管理向着以病理生物学机制为导向的精准治疗迈进了一大步，然而，《2019年指南》至少面临着两大挑战。首先，临床上是否能够广泛接受“慢性冠状动脉综合征”这个新术语？其次，虽然《2019年指南》的制订有比较充分的循证学证据，但是仅引用了部分2018年发表的文献，几乎没有引用2019年的文献。而这两年正是对慢性冠状动脉综合征患者血脂、炎症和血栓残余风险研究取得重要进展的时期，因此笔者认为《2019年指南》对残余风险强调不够。