平胃散合导赤散化裁治疗舌裂舌衄病案一则

傅 休 吴明月 王瀚康 龙惠珍

本文就龙惠珍老师四诊合参，辨证论治，应用平胃散合导赤散化裁治愈舌裂舌衄验案，摘录报道如下。

1 病例简介

孙某，女，82 岁，2017 年6 月9 日初诊，主诉：舌裂舌衄反复1 年余。患者1 年余前无明显诱因下出现进食后舌面渗血，自诉舌面可见数个点状出血点，无痛感，其后舌体正中逐渐出现裂纹。1 月余前已在某省级医院口腔科就诊，查凝血类示：D-二聚体650μg/L；生化类示：葡萄糖9.17mmol/L，甘油三酯5.88mmol/L；血常规无殊。治疗后无效（具体药物不详）。刻见：神清，精神可，舌淡红，舌体正中可见一深裂纹纵贯舌尖至舌中，裂纹边缘可见黑色血痂，舌面未见出血，苔白腻，患者诉现进食后可见鲜血从裂纹渗出，偶有头晕，胃纳可，夜寐安，大便稍干，脉细。当天复查血常规及凝血类均无殊。西医诊断：舌出血。中医诊断：舌裂、舌衄，证属湿阻脾胃。治以健脾化湿，凉血止血，平胃散合导赤散化裁，拟方：苍术、川朴花各9g，陈皮10g，甘草6g，生地15g，淡竹叶10g，赤芍12g，川牛膝10g，仙鹤草、旱莲草、藕节炭各12g，丹皮炭10g，阿胶珠（烊化）6g，黄芪15g，当归10g。七剂，水煎服，1 天1 剂。2017 年6 月15 日二诊：舌衄量次较前明显减少，舌体裂纹变浅，苔腻已化，大便偏干，1 天1 次，脉细。原方加生白术30g，继进14 剂后舌衄基本已除，舌体裂纹消失。随访1 个月未见复发。

按：舌衄归属中医“血证”范畴，其病因病机不外乎虚实，实证常见于心火上炎、脾胃湿热、胃火炽盛等，虚证常见于阴虚火旺、气不摄血等。历代医家多从火热论舌衄，如《景岳全书·杂证谟》指出：“舌上无故出血如缕者，以心脾肾之脉皆及于舌。若此诸经有火，则皆能令舌出血。”《血证论·衄》曰：“舌本乃肝脉所络，舌下渗血，肝之邪热。”《诸病源侯论·舌上出血候》言：“心主血脉，而候于舌，若心脏有热，则舌上出血如涌泉。”临床上舌衄患者亦多见舌红、尿赤、便干等火热征象。舌体裂纹的病因多为火、阴虚、湿等，病位在脾、胃、心[1]。火热煎灼津液，或因心火、胃火、五志过极，郁而化火等，导致津液不能濡养舌体，从而出现裂纹，此类舌质应偏红，甚者鲜红而绛，脉多弦滑数，为一派实证之象，同时伴有口干舌燥，消谷善饥，大便干结，情绪急躁，月经先期等。《内经》云：“脉者，血之府”，血者属阴，其性亦宁静。若素体阴亏，阴虚则无力制约阳气，则出现阴虚阳亢，从而导致血分有热，迫血妄行，逸于脉外，此舌裂虽与前者相似，但因其本质属虚，故有病程长，形体偏瘦，月经稀少或先期色红，血不养神，面色无华等特征，此类舌质稍红，脉多细数。

2 讨 论

湿邪所致舌裂舌衄为临床少见，其病因病机亦与血热妄行不同，中医认为，湿为阴邪，易伤阳气，湿亦为有形之邪，更易阻滞气机。湿邪为病，病程缠绵，变化多端。脾主运化，不仅运化饮食水谷，亦运化水湿。足太阴脾经散舌下，司五味，舌苔亦为胃中阳气蒸腾胃阴并胃中浊气上乘于舌面而成。所以，辨舌亦为辨别脾胃的重要诊治方法，即所谓“司外揣内”，“内有所变，外亦有所应。”脾统血，脾气有固摄血液的作用，脾气健运则血运正常。患者舌衄1 年余，反复渗血，舌体淡红，其舌尖至舌中有一条较深裂纹，其上腻苔附着，由此可知，湿邪困脾，且伤及脾气，摄血无权，故而患者舌裂舌衄缠绵不愈。此外，患者有高脂血症病史，且以甘油三酯升高为主，高甘油三酯血症在中医辨证分型中常归于痰浊阻滞证[2]。故而四诊合参，龙师将此患者之舌衄辨为湿阻脾胃，主方选平胃散化裁燥湿运脾。

平胃散出自《太平惠民和剂局方》卷三，由苍术、厚朴、陈皮、甘草四味药物组成，与姜、枣同煎，《局方》谓：“常服可以调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风、寒、冷、湿四时非节之气。”其中苍术为君，辛香苦温，长于燥湿健脾，湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化；厚朴为臣，陈皮为佐，既助君药燥湿健脾，又有行气和胃之功；甘草为佐使，益气补中，调和诸药。然而，受当时环境影响，《局方》推崇温燥，平胃散尤以辛香温燥为著。龙老师认为，患者虽为湿邪阻滞脾胃，然而贸然投以温燥之品，恐入里化热。津血同源，《内经》有诫“夺血者无汗”，意为有出血的患者切记再用伤津液的方法，平胃散虽为燥湿之良方，但其性燥烈，恐有伤津之弊。且患者舌衄1 年余，其舌虽淡红，但并非无阴血损耗，若只注重化湿，则阴血必然受损。所以，龙老师意在用平胃散之时，以厚朴花易厚朴，意在理气化湿而无伤阴之弊。另在平胃散的基础上加用导赤散。导赤散原为钱氏治疗小儿心热之证，其方清心养阴，利水通淋，况用于小儿稚阴稚阳之体，由此可知，本方清热而不寒，即不伤阳气，养阴而不滞，即不助湿邪留滞，加于平胃散中，更有相辅相成之妙。此外，患者年老病久，肝肾素亏，故用墨旱莲、仙鹤草，补肝肾，益血止血，与黄芪、当归、阿胶珠合用，益气摄血，养阴补血。佐用藕节炭、丹皮炭，收敛止血，以治其标。全方少量活血之品，赤芍、当归，以起补而不滞，止血不留瘀之用。川牛膝引血下行，气血不上冲则衄自止。纵观本方，标本兼治，化湿不伤阴，清热不伤阳，补而不碍湿，终达到裂满衄止的治疗效果。