解读2017年版美国眼科临床指南(PPP)：角膜接触镜的安全拓展应用

2019-01-04陈志周行涛

中国眼耳鼻喉科杂志 2019年6期

陈志周行涛

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海 200031)

近几十年来，东亚国家的儿童、青少年近视率持续居高不下，呈现发病早、进展快、度数高的趋势。最新流行病学调查[1]显示，日本小学生的近视患病率已超过70%，初中生的近视患病率已超过90%，其中超过10%为高度近视。作为高度近视传统矫正手段的框架眼镜，因物象放大率、视觉质量、镜片重量和美观等因素，并不是最理想的选择；角膜接触镜是较理想的替代品。

角膜接触镜材料的发展历经了聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA，不透氧的有机玻璃材料)、水凝胶(传统软镜材料)、硅水凝胶(新型软镜材料)、氟硅丙烯酸酯(高透氧硬镜材料)等阶段。得益于材料的发展，角膜接触镜的应用也从最初简单的矫正屈光不正，到如今作为药物缓释媒介、不规则角膜视觉康复的重要手段，其适应证在不断扩大，但最具突破意义之一的是用于儿童、青少年的近视控制。

美国眼科临床指南(Preferred Practice Pattern，PPP，2017年版)从屈光不正矫正和青少年近视控制的应用范畴、近视控制安全性和有效性的角度对各种角膜接触镜进行了评价，本文结合国情对PPP关于角膜接触镜的章节进行分享。

1 角膜接触镜的安全性

1)评价标准。安全性的评价标准主要为感染性角膜炎，包括细菌性、真菌性和棘阿米巴角膜炎，其中以细菌性角膜炎最为常见，致病菌属以铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)最多见。

2)危险因素。过夜配戴角膜接触镜的模式在所有配戴模式中安全性最低，感染性角膜炎的年发病率约为21/10 000，且并不会因为高透氧材料的使用(比如从水凝胶到硅水凝胶)而有所改善；夜戴角膜塑形镜的感染风险与夜戴软性角膜接触镜相同。日戴软性角膜接触镜的感染性角膜炎年发病率约为4/10 000，是夜戴风险的1/5，日抛型角膜接触镜可进一步将风险降低为近2/10 000。日戴硬性透气性角膜接触镜(RGPCL)的感染性角膜炎年发病率在所有接触镜中最低，仅为1.2/10 000[2-3]。

容易导致感染性角膜炎的环境因素和卫生习惯：不搓洗镜片、重复使用护理液、镜盒污染和使用自来水等[4]。以下4种与水接触相关的操作应严格禁止：洗手结束未擦干即接触镜片；用自来水冲洗或保存接触镜片；配戴接触镜沐浴；配戴接触镜游泳(不管是否戴泳镜)[5]。目前没有任何可以取代用手搓洗镜片的护理方法，以达到有效清洁和消毒的目的。过氧化氢溶液(双氧水)是同时适合软镜和硬镜使用的护理液。以角膜塑形镜为例，镜片本身的微生物检出率较低，但镜盒和吸棒是微生物污染的重要来源，随机检出率均接近1/3[6]。降低护理用品微生物污染概率的最有效方法是定期更换，建议至少每3个月更换1次。

2 角膜接触镜控制近视的有效性

1)评价标准。有效性的评价标准为：在相同治疗周期内，与配戴单焦点框架眼镜或软性角膜接触镜等对照组相比，治疗组的近视屈光度和眼轴长度增长更少，且差异有统计学意义，即为有效的近视控制。

2)RGPCL最初被认为有近视控制作用，但相关研究的方法学有明显纰漏。美国和新加坡的2项随机临床研究均未发现RGPCL有显著控制近视作用，尤其是眼轴长度的变化。在屈光度变化上，RGPCL有轻微的角膜塑形作用，可以暂时改变角膜曲率，导致摘镜后测量的屈光度暂时降低，得到假阳性结果[7]。

3)角膜塑形镜有显著的控制近视作用，平均控制比例为40%～50%，但有较大的个体差异。比较明确的影响近视控制效果的因素是年龄，年龄越小控制效果越差，眼轴增长越快，而越早治疗的累积治疗效果越好。有争议的因素包括近视屈光度、瞳孔大小、镜片光学区大小和镜片偏心量等[8]。联合低浓度阿托品可能对角膜塑形镜治疗后眼轴仍快速增长的儿童、青少年有效[9]。

4)同心圆设计的双焦点或多焦点软性角膜接触镜有显著的控制近视作用，不同研究之间结果存在较大差异[10]。目前国内已上市的该类镜片均为水凝胶软性角膜接触镜，且均为非散光设计，以日抛配戴模式居多。