“自体肋软骨在耳畸形再造与修复中的应用进展”点评

张天宇

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

自体肋软骨在眼耳鼻整形领域应用广泛，尤其是在耳畸形的再造与修复领域。大量先天性及后天性耳畸形患者再造重建时，目前常用的修复材料仍是自体肋软骨。耳郭再造手术具有时间长、难度大、学习曲线明显的特点，需要多学科诊疗模式的参与以及良好的团队配合。“自体肋软骨在耳畸形再造与修复中的应用进展”一文对自体肋软骨的发育特点与评估方法、耳郭再造修复手术与耳道成形手术的协调以及并发症的处理等进行综述，并对再造耳的美学评价进行了初步探讨。

1 耳模矫正技术治疗耳郭轻中度结构畸形的探索

耳模矫正技术目前已广泛应用于新生儿耳郭形态异常，90%以上的耳郭形态畸形患儿通过早期耳郭无创矫正治疗获得满意的耳郭外形，进而避免了耳畸形矫正手术。其主要的理论基础为耳郭软骨的可塑性，但目前相关基础研究匮乏。根据《先天性耳郭畸形耳模矫正技术专家共识》[1]，Ⅲ度耳郭结构畸形是耳模矫正的绝对禁忌证，而Ⅱ度小耳畸形是耳模矫正的相对禁忌证，需慎重考虑是否行耳模矫正。临床工作中发现，Ⅱ度小耳畸形患儿，尤其是耳郭上1/3结构异常病例，可以通过无创矫正技术持续向外牵拉耳轮，使得耳郭生长得更快。这涉及耳模矫正的另一个理论基础，即耳郭软骨的可延展性，目前同样也缺乏相关基础研究。

耳郭结构畸形的核心治疗方案为自体肋软骨耳郭再造与修复。根据患者意愿，人工材料技术可以作为补充选择。但对于Ⅱ度小耳畸形患者而言，常用的诊疗方案有耳郭再造术、耳畸形矫正术、健侧耳郭复合组织瓣移植及健侧耳郭缩小术等，在不同的手术方案之间做出平衡，选择一个合适的治疗策略尤为艰难。但是当这类Ⅱ度小耳畸形患儿通过耳模矫正技术使得耳郭延展变长，双侧耳郭大小差异性降低的时候，则有机会避免自体肋软骨耳郭再造术，或仅通过小的耳整形手术即可使双耳形态更为接近。

2 后天性耳畸形的治疗策略

后天性耳畸形常由咬伤、交通意外、烧伤、手术等原因造成，其中耳郭上1/3的损伤最为常见，由于畸形的原因以及程度个体差异性大，给修复增加了难度。通常耳郭缺损超过1/3即需要采用自体肋软骨进行修复，缺损较少时可以采用同侧或者对侧的耳甲腔软骨进行修复。合适的耳郭支架与覆盖耳郭支架的软组织是再造修复的核心，即便是小的耳郭缺损，大多数患者需要2次手术，包括重建颅耳角以恢复理想的耳郭外形。后天性耳畸形尤其是烧伤患者，局部瘢痕明显，使得耳周皮肤弹性、移动度、血运等受到影响，可考虑耳后预扩张皮瓣、颞顶筋膜瓣等修复技术。对于年龄较大、肋软骨明显钙化的患者，可采用人工材料如Medpor替代自体肋软骨或耳郭赝复体(义耳)。

3 耳郭再造与修复的研究方向

自体肋软骨作为耳郭再造与修复的材料目前仍是主流，但再造耳质地较硬、不能弯曲、不能压迫的特点仍然困扰着医患双方。组织工程软骨技术目前已经应用于耳郭再造领域，它的稳定性以及安全性仍然需要更长时间的随访观察，但其一定是未来重要的发展及应用方向，乃至改变目前耳再造与修复的诊疗技术模式。

耳郭再造与修复的皮瓣处理以及耳支架雕刻是手术的核心技术。耳支架雕刻技术经过数十年的发展，目前在支架的细节处理方面已经精益求精，很难有根本性突破。皮瓣方面如何利用激光干涉成像技术，在术中评判皮瓣的真皮血管网及其安全性，同样可以作为研究方向，以期有效降低术后发生皮瓣风险的概率。

由于残耳形态、耳支架大小及高度、切口设计、皮肤质地等均存在差异，如何选择最优手术方案、最佳皮瓣厚度，大多根据术者经验，最终结果差异性较大。虽然每一个病例均有所差异，但仍有规律可循。如何利用大数据分析来根据不同的残耳、皮肤、皮瓣、肋软骨、支架雕刻等情况，进而通过人工智能设计方案，指导手术的开展、术后效果的预测以及美学评分，将成为未来新的研究方向。