肩关节注射治疗冻结肩的研究进展

刘全辉，Sah Murli Manohar，戴 祝

(南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳 421001)

冻结肩又称为凝肩，或粘连性关节囊炎，主要表现为肩关节疼痛及主被动活动受限。据统计冻结肩在普通人群中有2%～5%的发病率，在糖尿病患者中更是达到20%[1-3]。按病因可分为原发性和继发性冻结肩(肩袖撕裂、肩部外伤等)。冻结肩通常分为三期：疼痛期：主要表现为肩关节疼痛及逐渐加重的活动受限，持续2～9月；僵硬期：主要表现为持久性的肩关节活动受限，但疼痛较前缓解，持续4～12月；缓解期：疼痛逐渐减轻及活动度逐渐改善，持续12～42月[1-3]。尽管冻结肩是一种自限性疾病，肩关节功能有可能在2-3年内恢复，但仍有超过40%的患者残留疼痛及活动受限，约7%～15%的患者存在不同程度的肩关节功能永久性丧失[4]。

针对冻结肩的治疗主要是减轻疼痛、恢复肩关节活动度及功能。疼痛期及缓解期冻结肩以保守治疗为主，僵硬期冻结肩可以保守治疗，也可以手术治疗。冻结肩的保守治疗包括口服非甾体抗炎药、物理疗法、传统中药治疗、针灸、推拿、肩关节注射等,手术治疗包括全麻下手法松解及肩关节镜下松解[5]。冻结肩有多种治疗方法可供选择，可以采用单一治疗手段，也可以联合多种措施，目前尚无证据表明联合使用几种治疗手段疗效更好[6]。

肩关节注射治疗是指将配伍药物注射到肩关节特定部位，因操作简单、疗效好、费用低且易被患者接受而被广泛应用[7-8]。按注射部位不同可分为盂肱关节腔外注射和盂肱关节腔内注射，盂肱关节腔外注射又包括肩袖间隙、肩峰下、喙突下和痛点注射。肩关节注射药物配伍方法有很多种，以糖皮质激素为主，辅以局麻药物、生理盐水、玻璃酸钠等。常用的糖皮质激素有：复方倍他米松、曲安奈德、醋酸甲泼尼龙等；局麻药物通常用罗哌卡因或者利多卡因；还可以加入不同量的生理盐水，达到关节囊扩张的效果；注射次数可以单次也可以多次。由于冻结肩的病理特征是关节囊的炎症及纤维化，有研究表明早期行肩关节注射治疗能减轻炎症、限制关节囊纤维粘连及改变冻结肩的自然病程[7-8]。

近年来肩关节注射治疗的研究较多，且有较多高质量前瞻性随机对照研究。本文就近年肩关节注射治疗的进展作一综述，涉及肩关节注射治疗与其他治疗方法的比较，肩关节注射治疗不同注射部位、不同药物剂量、不同注射方式、安全性等。

1 肩关节注射治疗的方式

1.1 糖皮质激素肩关节注射治疗

冻结肩疼痛期的病理学特点为广泛的无菌性炎症，疼痛是最明显的症状，因疼痛影响肩关节的活动，而糖皮质激素是目前最有效的消除炎症的药物，早期注射糖皮质激素能迅速、有效缓解疼痛，改善功能。目前，Roh YH等[7]报道，在糖尿病合并冻结肩患者中，关节腔注射40 mg曲安奈德在4周时疼痛评分显著优于空白对照组，12周时，肩关节功能评分显著优于对照组，但24周时，两组无显著性差异。Bal A[8]比较糖皮质激素(40 mg 醋酸甲泼尼龙)与安慰剂(生理盐水)关节腔注射治疗冻结肩的疗效，2周时糖皮质激素组肩关节外展、Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)总分和SPADI疼痛评分、UCLA评分显著高于安慰剂组。但12周时，两组以上评分无显著性差异。该研究中对照组生理盐水用量与糖皮质激素注射剂量相同，表明起主要作用的是糖皮质激素，而不是注射的液体扩张作用。

1.2 液体扩张治疗

液体扩张治疗是通过向关节腔注射液体，增加关节腔压力，牵张关节囊，增加关节腔容积，改善肩关节疼痛及功能。该方法治疗冻结肩已有近50年历史，有研究表明，液体扩张疗法安全、有效，较手法松解能更好的缓解疼痛、改善功能[9]。但是，也有学者认为，液体扩张疗法疗效并不优于其他治疗方法，仅有较小、没有统计学意义的优势[10]。Haughton DN等[11]认为调整液体注射的量至关节囊破裂，能增加液体扩张的疗效。使用生理盐水加糖皮质激素行液体扩张能显著改善疼痛和肩关节活动，但是较单纯糖皮质激素注射无显著性差异[12]。

1.3 玻璃酸钠注射治疗

玻璃酸钠有保护和润滑关节软骨的作用，有研究认为玻璃酸钠能减轻冻结肩滑膜炎症[13]。有研究证明，关节腔内玻璃酸钠注射能短期改善冻结肩患者的疼痛和活动，但对冻结肩的预后无明显影响[14]。Lim TK等[15]比较了关节腔内注射玻璃酸钠与糖皮质激素的疗效，两者早期改善活动度及功能评分方面无明显差异。Park KD等[16]比较40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因关节腔注射(单纯注射)与20 mg玻璃酸钠+18 mL利多卡因(液体扩张)注射治疗冻结肩的疗效，每2周注射一次，共注射3次。结果表明两组患者在2周和6周时SPADI评分、VNS评分和被动ROM均有明显改善。两组间SPADI、VNS评分差异无统计学意义，玻璃酸钠加液体扩张组肩关节被动外旋优于单纯糖皮质激素注射组。但也有部分学者认为，玻璃酸钠注射疗效不比传统治疗方法好，与传统治疗方法联用不能增加其疗效[17]。

2 糖皮质激素注射与其他治疗方法的比较

2.1 糖皮质激素注射治疗与物理治疗的比较

早在1984年，Bulgen DY等[18]报道关节腔注射糖皮质激素治疗冻结肩，疼痛及活动度的改善较理疗、冷疗以及不做特殊处理更快，但是6周后各组无明显差别。van der Windt DA等[19]报道关节腔内注射1-3次40 mg曲安奈德在疼痛缓解和功能评分方面均优于连续6周每周2次的物理治疗。

2.2 糖皮质激素注射治疗与口服非甾体抗炎药的比较

有两项随机对照研究比较了肩关节注射治疗与口服非甾体抗炎药的疗效，Ranalletta M[20]比较单次盂肱关节腔内注射倍他米松与口服非甾体抗炎药治疗僵硬期冻结肩的疗效，结果表明随访3个月时，两组The American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)肩关节评分，Constant-Murley 评分，The Abbreviated Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand (QuickDASH)评分及活动度较治疗前显著提高但两组无显著差异，但前8周倍他米松治疗组疼痛缓解、各项功能评分及大部分运动参数改善速度均优于口服非甾体抗炎药组。Dehghan A等[21]比较了盂肱关节腔注射糖皮质激素与口服非甾体抗炎药治疗糖尿病合并冻结肩的疗效，治疗后2周到24周，两组患者疼痛和活动度均较治疗前有显著改善但两组间无显著性差异。考虑到糖尿病患者可能存在并发症(如肾病或高血压)，并考虑到非甾体类抗炎药的潜在副作用(如消化道出血)，他们认为注射糖皮质激素冻结肩可能是比长期使用非甾体类抗炎药更好的治疗选择。但是，也有研究认为，尽管在冻结肩早期就开始服用非甾体抗炎药物，与安慰剂相比但并没有显示改善疼痛或恢复功能的效果[3]。

2.3 肩关节注射治疗与口服糖皮质激素的比较

Lorbach O等[22]比较了规律口服糖皮质激素与3次关节腔注射糖皮质激素治疗冻结肩的疗效，随访4、8、12周及6月、12月，两组患者所有时间点Constant-Murley评分、Simple Shoulder Test(SST)评分、VAS评分及活动度均较治疗前有显著改善，注射组Constant-Murley评分、SST评分、活动度及满意度更高，两组VAS评分无显著性差异。

2.4 糖皮质激素注射治疗与关节镜下松解的比较

De Carli A等[23]比较了肩关节关节腔糖皮质激素注射与关节镜下松解的临床疗效，两组最终随访时，Constant-Murley评分，ASES评分，UCLA评分以及Simple Shoulder Test (SST)评分均显著提高，关节镜松解组肩关节运动范围平均外展从60°增加至154°，平均外旋从20°增加至40°，平均前伸从75°增加至174°；肩关节注射组平均外展由76°增加至145°，平均外旋从20°增加至35°，平均前伸从115°增加至164°。两组最终结果且无显著性差异，但是关节镜松解组在治疗6周时各项指标已有明显改善，而肩关节注射组12周时各项指标才有明显改善。Gallacher S[24]比较了关节镜下松解与肩关节注射及液体扩张治疗严重原发性冻结肩的疗效，结果表明，治疗6月后，两组Oxford Shoulder Score (OSS)评分均较治疗前显著改善，且75% OSS改善发生在治疗后前6周，最终结果关节镜松解组优于肩关节注射及液体扩张组。关节镜下松解使患者早期活动度改善，但对疼痛的缓解不如注射治疗组。关节镜下松解适用于关节囊粘连较重的中晚期冻结肩患者，所以对于以疼痛为主要症状的早期患者可优先选择注射治疗。

3 糖皮质激素不同注射方式之间的比较

3.1 不同剂量糖皮质激素注射治疗的比较

三项研究比较了使用不同剂量糖皮质激素注射治疗的临床疗效。Kim YS[25]比较40 mg曲安奈德与20 mg曲安奈德关节腔注射治疗冻结肩的疗效，两组在各随访时间点活动范围、ASES评分、VAS评分、SST评分均无显著性差异，在最后一次随访中，两组患者的活动和各项功能评分均较治疗前有显著改善。其中部分糖尿病患者的血糖、果糖胺和糖化血红蛋白与注射前相比均无明显升高。但是6周时，40 mg组血糖水平明显高于20 mg组。该研究表明，糖尿病患者，血糖控制稳定情况下，肩关节腔注射糖皮质激素是安全有效的。Kim KH[26]比较40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(高剂量)与20 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(低剂量)盂肱关节腔注射的疗效，3周时NRS评分、SPADI评分、被动外展、上举、内旋、外旋均较治疗前显著改善，但两组之间各项指标均无显著性差异。Yoon SH等[27]发现，单次关节腔注射40 mg曲安奈德、20 mg曲安奈德VAS评分、SPADI评分、肩关节上举、外展和内旋活动均高于空白对照组，但40 mg组和20 mg组无显著性差异。Yoon SH等推荐20 mg曲安奈德作为初始剂量，以尽可能降低局部和全身并发症的潜在风险。

3.2 不同注射部位的比较

Sun Y等[28]分别将40 mg曲安奈德+2 mL利多卡因注射到肩袖间隙、盂肱关节腔及肩峰下，比较三个部位注射后的临床疗效，结果表明从第4周开始，肩袖间隙组疼痛VAS评分、被动ROM、Constant-Murley评分和DASH评分均有明显改善，其次是关节腔组，肩峰下组被动ROM，DASH评分无明显变化，但疼痛VAS评分和Constant-Murley评分有明显改善。因此，他们推荐肩袖间隙单次注射。Cho CH等[29]分别在在肩峰下、盂肱关节腔和肩峰下+盂肱关节腔注射曲安奈德，各组注射总量为40 mg。12周内各组ASES评分、VAS 评分、SSV 评分和内旋较治疗前均有显著性改善；组间比较关节腔组和关节腔+肩峰下组较单纯肩峰下组改善更明显；关节腔+肩峰下组内旋改善较单纯关节腔组更明显。Pushpasekaran N等[30]的研究表明三部位注射(关节腔+肩峰下+喙突)与单纯关节腔注射相同剂量的糖皮质激素2次后肩关节运动均有改善，但是三部位注射组疼痛减轻更明显，早期日常活动改善更明显。三部位组患者在6个月后恢复到接近正常的水平，单部位组约43%不能达到接近正常水平，并有部分复发。这些研究表明多部位联合注射较单纯肩峰下或关节腔内注射糖皮质激素，对疼痛减轻和功能的恢复更明显，而关节腔内注射较肩峰下注射疗效更好。

3.3 引导下注射与体表标志参照注射的比较

肩关节注射可以由专科医师参照体表标志注射，目前也有部分报道采用超声引导下关节腔注射或者造影引导下注射。Gyftopoulos S等[31]认为，超声引导下关节腔注射是成本-效益比最高的方法，其次是体表标志参照法、造影引导法。Raeissadat SA等[32]认为超声引导下关节腔注射较参照体表标志注射准确性更高，患者疼痛缓解、活动度改善及功能更好，缺点是费用更高，耗时更多。Aly AR等[33]的Meta分析认为：超声引导较参照体表标志注射准确性在肩峰下间隙分别是65%和70%，肱二头肌长头腱鞘分别是86.7%和26.7%，盂肱关节腔分别是92.5%和72.5%。超声引导下注射疼痛缓解和功能改善方面均优于参照体表标志。

4 注射治疗的安全有效性分析

目前关于肩关节注射治疗冻结肩的报道，平均起病时间从12.2周到8月不等，这阶段正处于冻结肩疼痛期或僵硬期，炎症反应较重，糖皮质激素注射治疗是早期冻结肩最有效的治疗手段[34]。冻结肩早期疼痛严重，很多患者难以接受运动锻炼，注射糖皮质激素后能有效快速缓解疼痛，可以尽早进行物理治疗干预以促进肩关节活动度和功能的恢复，冻结肩的病程可能缩短。大多数报道单次糖皮质激素注射，也有少部分报道多次注射，但目前没有单次注射和多次注射的对照研究，一般认为注射次数不超过6次[3]。以上大部分研究在长期随访中观察到各治疗组及安慰剂组之间最终随访无论疼痛缓解、肩关节活动度改善及功能评分之间均无显著性差异，可能是由于冻结肩具有自限性，随时间推移，冻结肩症状可自然缓解。

糖皮质激素注射是目前最有效的冻结肩保守治疗手段。Shah等[35]报道糖皮质注射后的不良反应包括：疼痛增加(10%～44%)，面部潮红(12.5%～20%)，皮疹(4%)和月经不规则出血(10.5%)另外，一些研究也报道了糖皮质激素注射的不良反应：注射后疼痛(29.8%)、面部潮红(12.3%)和月经不规律(10.1%)。没有发生肌腱断裂的报道[36]。此外，糖皮质激素注射也有感染的风险，特别是糖尿病及老年患者。而糖尿病患者冻结肩发病率较普通人群高，研究表明，血糖控制稳定的情况下，糖皮质激素注射是安全有效的[25]。

5 总结与展望

通过比较肩关节注射治疗与其他常用治疗方法以及注射治疗的不同方式在疼痛缓解、活动度及功能改善等方面的疗效及安全性，结果表明糖皮质激素注射治疗较安慰剂、口服非甾体抗炎药、物理治疗短期疗效更好，关节镜下松解较注射治疗能早期改善活动度,液体扩张疗法和玻璃酸钠注射的疗效尚不确切。关节腔内注射优于其它部位注射，40 mg剂量与20 mg剂量曲安奈德比较无明显差异，肩关节多部位注射较单独关节腔内注射短期效果明显，超声引导下注射较参照体表标志注射更准确。目前的冻结肩的许多研究中多采用单一的治疗手段，如果联用多种方法，可以结合各种不同方法的优点，尽量减少并发症的发生。此外，我们还有很多传统的中医治疗手段比如：针灸、推拿、砭石等，这些方法与注射治疗的疗效比较以及是否能联合应用，都值得研究。