颅底手术入路的选择和设计

王正敏

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

颅底解剖结构的复杂性、疾病深度隐匿和占位环境险恶以及手术干预潜在风险决定手术入路的选择要以生命安全保障和功能维护为前提。

颅底外科能成为耳鼻咽喉头颈外科新兴和前沿的领域，显微和内镜技术在侧颅底和前颅底分别起着十分重要的作用。二类技术使颅底手术入路的设计和执行在满足临床诊疗的需求和期望方面成为现实，临床医师得以获得最佳的手术入路，能安全成功地救治诸类颅底肿瘤患者。针对不同颅底疾病的颅底手术所选择的手术入路是颅底疾病诊疗过程中的“主轴线”。此线一旦确定，手术成功的命运也就被决定了。现代颅底外科的奠基人和先驱者所给出的诸种颅底手术入路已被认作是经典和典范，至今仍被视作颅底手术入路的“金标准”：W. House设计的颅中窝、迷路和迷路枕下联合入路分别用于不同体积和听力损失程度的听神经瘤外科；U. Fisch设计的颞下窝入路可按颈静脉体瘤侵及的范围分设A、B、C、D 4种亚型[1]。颅鼻联合入路曾被视为前颅底肿瘤外科唯一可行的途径，并冠以“开放”的名称。但自电视内镜引入鼻外科领域，这一“开放”入路大多被内镜手术替代，或者二者联合应用，但大面积手术所造成的颅底缺损仍需经颅的“开放”入路强化修复。

上述颅底手术入路选择的舍取尚无统一的意见。对一具体对象，手术入路的最终确定常与术者的理念、经历和其所具技能相关。例如，对主要局限于内听道，尚存实用听力的听神经瘤，有人主张首选颅中窝手术入路以保留听神经耳蜗支，避免听力丧失。这对有面神经高位或全程减压经验的术者更会偏重于选取。再如在规模较大的中心，神经外科与鼻科有常约合作的，为更优越保障手术安全和高效顺利进行，神经外科的“开放”术式与鼻科的内镜术式常联合上台，以组团模式更会选用。

任何一种颅底手术入路的选用不应该仅是在现成手术入路“一览表”提取。术者应完整评估疾病的性质、范围和部位以及平衡无瘤原则与功能保存的关系，设计“个性化”手术入路是最重要的第一步。

“个性化”设计对术者提出严谨的要求，这既是对术者能力的挑战，也是对术者爱心的检验。术者的外科能力不仅是在手术台上的“操刀”能力，在术前精确评估、肿瘤病理意识和核心技术的合理应用等方面均应有备。

术者应常规与影像科会聚读片，多向病理科请教肿瘤的生物学行为。在面临当前浮出的各种新技术(低温消融、超声吸取、机器人手术、微清创器、手术导航和3D打印生物材料等)，要积极探索而又谨慎采用。新技术的使用在一定程度上减少手术入路沿途的创伤、出血和结构缺损[2]。

颅底肿瘤手术虽然是重要又多是首选的治疗方法，但面临具体一对象时应全面评估放射治疗、化学疗法和免疫靶向治疗在某一具体病种参与和配合的可能性。颅底肿瘤治疗应贯彻多学科的团队精神和效能。

放射、化学和免疫治疗除对鼻咽癌、淋巴瘤和对此类疗法敏感的肉瘤类肿瘤有较佳或根治疗效外，在治疗癌类肿瘤多处于辅助地位，起缩小瘤体体积或浸润范围的作用，在使外科手术成为可能的同时，选择和设计更合理的手术入路[3]。

总之，选择和设计颅底外科手术入路不纯是外科解剖学的考虑，而需顾及多种因素，涉及数项技术和交叉相关学科而综合成就的。