LAVA动态增强在直肠癌MRI诊断中的应用价值

广东医科大学第二附属医院影像科(广东 湛江 524003)

胡虞馨 陈珊红 何旭升

近年结直肠癌已成为严重威胁我国人民健康和生活质量的主要疾病之一，在我国总发病率为第五位、总死亡率为第四位，其中直肠癌约占60%。直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，男性在50岁后发病率明显上升，以腺癌为主，其它类癌、淋巴瘤、间质瘤较少见。传统的直肠诊断方法多为指检、直肠镜检、X线钡灌肠等方法，检出率及准确率低。随着MRI技术的应用及发展，LAVA动态增强在直肠癌MRI诊断中的应用也更为广泛。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2016年12月-2017年12月30例疑为直肠癌的患者进行MRI扫描分析。男25例，女5例；平均年龄(49.6±7.6)岁。临床表现为消瘦、大便习惯改变，部分有便血及粘液便，下腹部可触及包块。

1.2 方法

1.2.1 扫描准备：所有病例均采用GE1.5T超导磁共振。患者检查前4h清洁灌肠，检查前禁食、禁水，检查前半小时排空尿液，避免膀胱过度充盈产生伪影而影响周围病灶的显示。患者取仰卧位，足先进，双腿伸直，双手分别置于头两侧，耻骨联合置于检查床内置线圈2-3之间的位置，使用腹部大体线圈，线圈中心对床内置线圈2-3之间，激光定位灯中心对大体线圈中心，用束带固定线圈及患者。为患者佩戴耳塞以保护听力，送患者入磁体中心，叮嘱其平静呼吸，制动以配合检查。

1.2.2 常规MRI扫描：先进行三平面定位。横轴位、斜冠状位和斜矢状位均采用小FOV进行精细扫描。横轴位定位划线与直肠走向垂直，斜冠状位和斜矢状位定位划线与直肠轴线平行。增强采用18G静脉留注针，造影剂使用GD-DTPA，剂量0.2mmoI/L(15ML)，速率3ML/s，生理盐水25ML，速率2.0ML/s，注射造影剂15s后进行LAVA动态增强扫描，共扫5-6期，前面四期连续扫描，后期间隔30-60秒扫描，一共扫描时间5分钟。平扫横轴位用快速自回旋回波T1WI加权、T2WI加权像序列和扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI=800s/mm2)序列，斜矢状位采用T2WI fs加权像、斜冠状位采用恢复反转(STIR)序列，层厚3mm、层间距3mm；LAVA横轴位动态增强采用无间隔薄层进行扫描。横断斜位T2WI参数为：TR/TE=5326/137，回波链长度(E T L)=2，矩阵320×224，FOV：24×24，激励次数NEXT=2，T2WIfs参数为：TR/TE=5326/57.51，回波链长度(ETL)=4，矩阵320×224，FOV：24×24，斜冠状CorSTR参数为：TR/TE=3342/42.05，激励次数NEXT=4，回波链长度(ETL)=4，激励次数NEXT=2，GRET1WI参数为：TR/TE=3346/14.78，FOV：24×24，矩阵320×224，斜矢状位S a g 参数为：T R/TE=3346/42.05，激励次数NEXT=4，回波链长度(ETL)=4，激励次数NEXT=2。

1.2.3 后处理：将横断弥散(DWI)b值800s/mm2及LAVA动态增强的原始图像数据传输至AW4.6工作站，在Functool后处理工作站对原始图像进行变形矫正后，进入Compute(计算)，得到ADC值及时间-信号曲线进行分析。

2 结 果

2.1 30例经MRI诊断的直肠癌患者经手术后病理证实均为直肠癌。其影像学表现如下。

2.2 20例直肠中上段癌：其中5例上段癌平扫T1WI呈等信号，T2WI及STIR呈等、高信号改变，DWI弥散明显受限，病灶远端局部肠腔狭窄、梗阻近端肠腔扩张及见少许气液平面，LAVA动态增强病灶不均匀强化，盆腔可见多个肿大淋巴结影；15例中段癌平扫T1WI、T2WI呈等信号，DWI弥散受限，LAVA动态增强病灶呈不均匀强化，病灶累及肌层，盆腔未见肿大淋巴结影。

2.3 10例直肠中下段癌：其中6例平扫T1WI、T2WI序列呈中高信号改变，直肠前壁肌层低信号病灶穿破浆膜层，DWI弥散受限，LAVA动态增强病灶呈不均匀强化；4例病灶穿破浆膜层、精囊腺及前列腺后部，LAVA动态增强盆腔可见多个肿大淋巴结影。

3 讨 论

直肠位于盆腔内，是大肠的末段。全长12～15cm，沿骶骨和尾骨前面下行，穿盆膈，终止肛门。直肠在盆膈以上称盆部，以下部分叫肛门部和肛管。盆部的下端有时呈梭形膨大，称直肠壶腹。直肠前后上方的弯曲称直肠骶曲，凸向后侧，下方的弯曲凸向前侧，称直肠会阴曲。直肠MRI影像在矢状面上形成两个明显的弯曲，即直肠骶曲和直肠会阴曲，在冠状面上有3个突向侧方的弯曲。直肠可分成3段：上段长4-5cm，中段长4-5cm，下段长7-10cm[1]。MRI的T2WI扫描序列可清晰区分直肠壁的3层结构，直肠壁长约4cm，由内、外两层括约肌包围而成的圆柱腔，两层肌肉是肛门内括约肌和肛门外括约肌，分别由平滑肌和横纹肌构成，直肠周围则由脂肪组织形成直肠系膜。在MRI诊断中直肠癌可分为低位、中位、高位直肠癌，从远端边缘0-5cm之间称为低位直肠癌，从肛门边缘5-10cm之间称为中位直肠癌，从肛门边缘10-15cm之间称为高位直肠癌[2]。低位直肠癌局部复发率高，低位直肠癌易于浸润周围结构，手术切除困难。

直肠内超声检查被认为是评估肿瘤浸润深度的参考标准，但超声波穿透的深度有限，使其对中晚期直肠肿瘤分期诊断价值有限；多层螺旋CT在直肠癌远处转移方面有明显优势，但在直肠壁结构及肿瘤周围浸润方面的诊断作用有限[3]。美国癌症联合委员会(AJCC)推荐，直肠MRI检查评估10～14或12～18个淋巴结用以准确评估早期直肠癌[4]。直肠癌MRI检查最重要的是观察是否有淋巴结转移，目前直肠MRI检查可显示短径≥2mm的淋巴结，淋巴结短径大小虽是最常用的淋巴结转移指标，但是单独以淋巴结短径评估淋巴结转移存在假阳性或假阴性诊断[5]。直肠MRI检查具有良好的组织分辨率，能更好的显示直肠壁及其组织周围浸润性改变，使得MRI检查成为直肠癌临床诊治及预后全面评估最有效的影像学手段。

采用直肠LAVA动态增强压脂序列进行扫描，速度快，扫描范围大，根据动态增强扫描的数据进入Functool后处理系统进行重建，可以得出时间信号曲线图及测量ADC值[6]。DWI也称为扩散加权成像，目前主要是应用于判断肿瘤及周围淋巴结的良恶性，以及在新辅助治疗后进行疗效评价及分期。扩散加权成像(DWI)克服了必须屏气、扫描范围有限、图像信噪比(signal-noise ratio,SNR)和分辨率低的缺点, 可以让患者在自由呼吸的状况下完成体部薄层及无间隔大范围扫描, 从而得到高信噪比、高分辨率和高对比度的图像[7]。DWI弥散功能是目前临床上唯一的一种无创、无辐射的功能成像，可利用分子水平运动反应人体组织结构的状态，当机体组织发生病理改变时，组织结构的水分子会发生改变，其量化指标的ADC值即可表现出来，直肠癌细胞生长越快，细胞越紧密，细胞的水分子运动受限越明显，ADC值的高低与细胞大小密度呈正相关，其ADC值越低，肿物的恶性程度越高。DWI弥散可以从分子水平分析组织内水分子的弥散状况，对目标病灶的敏感性更高[8]。本病例的30例直肠癌患者中，15例病例的转移性淋巴结在DWI序列上呈明显高信号,重建的 ADC图上则表现为低信号；转移性淋巴结和非转移性淋巴结在DWI上均表现为高信号, 转移性淋巴结的ADC值重建图则明显低于非转移性淋巴结的ADC值。

磁共振扫描及LAVA动态增强对直肠病灶周围的血供显示清晰，能准确评估肿物及肛门各组织之间邻近结构的解剖关系，了解周围肌肉、组织间隙是否受侵犯[9]。LAVA动态增强扫描中直肠癌呈均匀或不均匀强化，增强门脉期肿瘤强化特点为不规则中等或明显强化，延迟扫描时肿瘤边界、病变段肠壁外缘显示更加清晰，有利于判断肿瘤在肠壁的浸润深度及直肠周围脂肪受侵犯程度[10]。MRI为多参数、多方位成像，其冠状位和矢状位能够准确测量病变位置，清晰显示低位直肠癌对肛门括约肌和耻骨直肠肌的侵犯，为指导手术是否保留肛门及选择正确的手术方式提供科学依据。