TBL教学法在呼吸系统病理教学实践中的应用

吕杨帆 时 雨 郭乔楠

病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构、功能代谢变化和病变转归的一门基础医学科学。疾病的发生于进展是一个极其复杂的过程：在致病因子与机体反应功能的相互制约与平衡之的作用下，患病机体内部相应的形态结构、代谢及功能均会发生各种变化，这些都是研究和认识疾病的重要依据，而病理学的任务就是运用各种方法研究疾病的原因(病因学)、在病因作用下疾病发生发展的过程(发病学)以及机体在疾病过程中的功能、代谢和形态结构的改变，阐明其本质，从而为认识和掌握疾病发生发展的规律，为防治疾病，提供必要的理论基础。病理学既是医学基础学科，同时又是一门实践性很强的具有临床性质的学科(诊断病理学或外科病理学)，它被认为是联系临床医学与基础医学的桥梁学科，既关注机体在疾病发生、发展及转归过程中大体形态及细微结构的改变，也担负着为日常临床诊疗提供明确病理诊断的重任。这一学科特点要求病理教员在课程设计及授课过程中，尤其要注重对学生批判思维、见微知著等观念的培养，以期为后续顺利开展临床课程及造就优秀病理医师、临床医师打下坚实基础。

呼吸系统疾病是一种临床常见病、多发病，其主要病变在气管、支气管、肺部和胸腔，患者轻者可表现为咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者可出现呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。呼吸系统疾病在城市的死亡率占为第三位，但在在农村则占首位。值得注意的是大气污染日益加重、吸烟史、人口老龄化等其他因素，使得慢性阻塞性肺部疾病(包括慢性支气管炎、肺气肿和肺心病)、肺癌、支气管哮喘、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染性疾病等的发病率、病死率有增无减[1-5]。随着经济社会的迅猛发展，由环境、快生活节奏等所导致的肺部疾患也呈逐年高发趋势，伴随而来的呼吸系统相关的病理学诊断需求也随之增加[6-10]。

一、肺部疾患病理学教学现状

普通医学院校病理学课程是医学生在完成部分基础医学，例如分子生物学、细胞生物学、生理学、组胚学之后引入的一门重要课程，往往是在大二下学期、也就是临床见习期之前开设本课程[11-13]。作为病理学的一个重要章节，传统的呼吸系统病理学教学重点包括：肺部非特异性感染性疾病，如：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎；肺部传染性疾病，如：肺结核；肺部肿瘤：鳞状细胞癌、腺癌等。授课方式包括理论课及实训课：其中理论课由副高级以上教员利用多媒体教学，如：PPT、动画等方式统一授课；实训课则分组开展，每组学员约35～45名，由讲师资格以上的教员进行讲解、显微镜下一对一指导。在以上过程中，授课模式常为：以教师或主讲教员主导、学员处于被动跟从，这种模式下的学员在学习过程中由于缺乏参与性及主动性、往往都是被动学习，导致授课效果不佳，因而，如何提高教学质量，增加学员在授课过程中的参与度及学习热情，是病理学授课教员需要关切的重点。

二、TBL教学方法的滥觞及特点

以团队为基础教学法(team based learning, TBL)，该方法起源于上世纪70年代，由Michaelsen教授率先提出并最终在世界范围内产生重大的影响[14-19]。在国内于2009年首先被王庭槐教授的团队应用，TBL教学方法是以团队为基础的教学方法，有助于提高学生解决问题的能力并促进其缜密推理能力的提升，可以即时的应用课程中的概念及知识，用于解决实际问题，尤其对能力稍弱的学生具有更强的推动和促进作用。我们将该法应用于肺部病理教学，旨在将授课的主体由教师切换为学生，更提倡学生的自主学习，并建立一种将培养学员成为终身学习者为目标的新型教学模式[20]。具体的操作模式如下：① 结合具体的培养和教学目的，教员在授课前预先确定预习提纲及测试试题：预习提纲，是学员在课程之前进行预先学习的重要参照，其质量决定了课程质量的优劣。病理教员在提纲准备时，可以在真实的临床病例基础上进行改编，其要义是不能太过简单，否则达不到启发思维的效果。而太复杂则使学生难以理解，容易挫伤学员学习积极性；而对于TBL教学法的测试题，一般是以选择题形式出现，个人测试时建议选择单选题样式，偏重于考察对基本概念的准确理解；小组内测试则更强调诊断与鉴别诊断，建议选择不定项选择题目样式；以呼吸系统常见疾病肺结核为例，它是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。该病无年龄、性别、职业及地域差异；90%以上的肺部结核是通过呼吸道传播的；对于该病的病理诊断来讲，细致地研读临床病史、详细的切片观察外，熟知该病的鉴别诊断必不可少；举例来讲，肺结核分型中的原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌等进行鉴别；急性血行播散型肺结核，则应与肺泡细胞癌、脑膜炎、败血症、尘肺、伤寒、含铁血黄素沉着症等鉴别；而浸润型肺结核应与肺脓肿、肺真菌病、原发性肺癌、各类肺炎、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。因此，组内试题可以采用多选模式，比如上文提及的原发综合征应与那些基本鉴别、具体的特点又有哪些。这种对于知识的深层次挖掘、有利于学员加深对所学知识的认识，增加课堂学习效果；②组建小组：TBL教学法要求进行分组，为便于提高组内凝聚力，组内一般10人以内为宜，组内的学员差异应尽可能较大，组内的学员应由学习能力及自主性不同的学员组成，以便取长补短、优势互补；组间的差异性应较小，有利于组间的交流及结果判读；③根据授课教员设置的教学要点，学员进行课前阅读、个人测试、小组测试、应用性练习等，最终实现知识的掌握。TBL教学法依靠学员自身主观能动性的发挥，提高了学员主动学习、独立思考和解决问题的能力，实践证明是一种行之有效的学习方法[21-26]。

三、TBL教学法在肺部疾患病理学实践教学中的应用

选取本校2015-2017级临床医学专业两个班共计336人(实验组及对照组各168人)，各班入选学员均为统招学员(学员在年龄、地域，基础课成绩等方面无明显统计学差异)；在课前预先进行教学方面的设置：对照组采用传统授课模式，即以教师为主导的教学方法，教师在授课前按照教学大纲进行相关教材、临床资料查阅及PPT准备；课程中按知识节点授课并解惑答疑、完成教学任务；实验组采用TBL教学法，教员在授课前至少一周，紧贴呼吸系统疾病教学计划及授课内容确定出相关病例作为问题并发布在公共平台供学员下载和自学，并将课程中需要讨论的内容，并展示学生结合问题进行教材预习并查阅文献；授课中学员以小组为单位(8个小组，每组7位学员并推选1名作为组长)，对课前预设问题进行讨论(小组内每名组员都要发表看法)，讨论后由小组长对问题答案进行总结并发言。在此过程中，教学对答案一致的问题进行归纳总结，对分歧较大的问题进行详细解答。课程结束后的教学效果评价显示：在呼吸系统常见疾病的病理学知识构建上，实验组的教学效果要远好于对照组，这表明TBL教学法对于呼吸系统病理学教学是一种行之有效的方法。

随着经济社会的迅猛发展，呼吸系统的发病率逐年升高，最常见的疾病包括肺部感染性疾病及肺癌。肺结核作为常见的肺部感染性疾病，其发病率仍居高不下，目前我国是全球30个结核病高负担国家之一，位居全球第2位，每年新报告肺结核患者约80万例；而肺癌作为发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤，对人群健康和生命威胁极大，因此肺结核及肺癌均为呼吸系统疾病章节的教学重点。病理学作为联系临床与基础的桥梁学科，学员对呼吸系统病理课程的理解及掌握程度将直接影响其临床诊疗的精准性。传统的呼吸系统病理教学模式是以教员为主导、学员被动学习，缺乏思考环节。此种模式下的学员往往无法掌控学习节奏，难以形成自己独立分析及解决问题的能力[27-28]。

以问题为导向、学生为中心的教学模式基础的TBL教学法，目前在国际上已有多个国家和地区接受并应用了此教学模式。实践证明，这是一种行之有效的教学方式的探索及革新。

TBL教学法在呼吸系统病理教学中应用的优点：(1)激发了学员对于呼吸系统病理学习的主动权：该教学模式在课前将课中需要讨论的内容发给学生，学员需要预先进行呼吸系统疾病相关资料查询、初步的问题解答，在课程中要求每名学员发表自己的个人见解，活跃了课堂气氛；(2)促进了学员之间的合作意识及团队意识：在具体的课程中，学员需要以小组为中心进行讨论，小组长需将组内初步意见进行归纳并在课堂中进行汇报；(3)增强了科学的批判精神：各个小组对所列问题进行汇报时，其余小组的学员可进行质疑和讨论；(4)将课堂的主动权还给学员：由传统的学员被动听变为学员汇报、教员引导解惑；(5)增强了教员与学员间的互动性：教师通过这种课前布置待解答问题、课中积极引导密切的讨论，能更好的掌握学生情况，以便于因材施教，真正做到教学相长[14,27-30]。在呼吸系统病理教学的过程中，引导学员由肺部感染性疾病的发生原因、分子机制、大体及镜下形态变化等问题，延伸到诊断学、社会学、伦理学等问题的思考，学习的过程提升了学生的综合能力，包括：逻辑思维、沟通表达、医学人文、团结协作以及资料检索的能力等。

TBL教学法在呼吸系统病理教学的局限性：相较于传统的教学模式，TBL教学法有着巨大的优势，上述的结果也印证了这一点。但此法也存在一些局限性，具体如下：①并非所有的呼吸系统病理学章节均适合此种教学方法：比如章节的引言部分，由于概括性较高，往往较难以具体的病例方式呈现，也就客观上要求主讲教员不必拘泥于一种模式，可尝试采用别的授课模式，取长补短，使学员最终掌握知识点；②TBL教学法对学员的自学能力有一定要求：按照事先设定的题目，学员需要在浩淼的知识库中找寻提取答案，这就客观要求学员应该具备初步的信息检索及文献阅读归纳能力，这样才能做到有的放矢，事半功倍；③相较于传统的教学模式，TBL教学法需要主讲教员在深刻理解大纲之后设置出最为贴切的案例，该案例既要囊括知识要点、又不能偏离教学大纲，这对于教员的工作量及教学素养是提出了较高的要求。

综上所述，TBL教学法对于呼吸系统病理学教学来讲，是一种行之有效的模式，学生评价良好、课堂效果优势明显，值得推广[31]。