护理干预在预防颈髓损伤患者肺部感染的临床应用

彭 婷 陈邦菊

据文献统计，全球每年有4 000万脊髓损伤患者[1]，其中60%～80%脊髓损伤发生在颈部区域[2]。颈髓损伤多由直接暴力或间接暴力导致，病情重、致死率高，可引起躯体感觉、运动障碍，甚至导致残疾或死亡。而颈髓损伤患者的呼吸系统导致的早期死亡率为5.92%，致残率为50%[3]，由于颈髓损伤患者易出现不同程度呼吸功能障碍，导致呼吸道分泌物不易排出从而引起肺部感染[4]。针对于有症状、或有潜在并发症的患者采用对应的护理干预，能有效预防肺部感染的发生率，减轻经济负担，提高生活质量。本研究对2016年1月至2018年6月期间我科收治的61例颈髓损伤高位截瘫患者实施早期护理干预，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2016年1月至2018年6月入院的61例颈椎损伤患者作为此次研究对象，患者入院后1～12 d内进行手术治疗。随机分为对照组和观察组：①对照组30例，男性19例，女性11例，年龄为25～69岁，平均年龄为55.2岁；致伤原因：坠落跌伤12例，车祸8例，暴力致伤6例，其他2例；颈椎骨折分型：屈曲型14例，纵向压缩性11例，牵拉型4例；②观察组31例，男性17例，女性14例，年龄为26～75岁，平均58.1岁；致伤原因：坠落跌伤14例，车祸10例，暴力致伤5例，其他2例；颈椎骨折分型：屈曲型17例，纵向压缩性8例，牵拉型6例。

肺部感染评价标准： ①新出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿啰音；④白细胞>10×109/L或<4×109/L伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸片显示有新发感染的病灶或有炎性浸润病灶[16-17]。以上出现3条即可诊断。

纳入标准： 经过CT与MRI 提示患者出现不同程度的颈髓损伤，经患者本人同意并签署协议书。剔除标准：患有严重心肾功能不全的患者、精神障碍性疾病患者、出现植物生存的患者[5-8]。

二、护理方法

对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上实施干预性护理，在整体护理过程中对患者的病情观察进行判断与分析，对患者存在或潜在的护理风险和并发症采取积极的护理措施避免和减少并发症的发生率，提高患者的护理质量。

1. 首先评估针颈髓损伤的患者是否使用呼吸机辅助呼吸、自行排痰能力，气道通畅情况、胸廓有无畸形、有无肋骨骨折、胸廓的活动度等，加强四肢功能锻炼、机械通气护理、呼吸肌锻炼, 心理护理、营养支持等。

2. 进行早期的宣教： 指导患者和其家属正确认识早期运动锻炼的重要性, 提高患者的依从性。评估患者病情，根据患者的受伤程度选择运动训练的方式，主要包括上肢、下肢功能锻炼等。上肢锻炼：对于瘫痪的患者，保持患肢功能位，采取被动锻炼，双上肢做屈伸及抬举运动, 每天3～5组，每组10～15次；下肢锻炼，下肢肌力1级～3级时交替直腿抬高<30°，进行肌肉收缩和关节的屈伸、旋转等锻炼；肌力4级时，给予对抗阻力训练、直腿抬高<30°，过度屈髋易牵拉刺激神经，会影响脊髓休克期水肿的消退和脊髓功能恢复[9]。不管是被动、主动、对抗阻力训练都可有效的减少肌肉的萎缩、肺部感染等并发症[10]。

3. 呼吸训练： 研究表明， 颈髓损伤患者进行呼吸训练与呼吸肌训练可以改善呼吸肌强度、增加肺活量、降低残气量[11]：①腹式呼吸训练 根据病情取平卧位或坐位，把手放在腹部控制胸部起伏，将一手放在腹部，在呼气时用力向上向内推压，辅助膈肌恢复，增加呼吸潮气量。腹式呼吸1次约10～15 s，即深吸气3～5 s，然后慢呼气3～5 s，屏息1 s，每次10～15 min，2次/d；②缩唇呼吸 指导患者在缩唇时呼气，类似于吹口哨，吸呼比例为1︰(2～3)，3～5次/d，每次10 min。这种方法能在支气管内产生压力差，预防细支气管失去放射牵引和胸内高压造成塌陷；③人工阻力训练： 吹气球，指导患者在吹气球的过程中，通过深呼吸、憋气、呼气的方法提高肺活量，患者深吸气后含住气球缓慢的吹入气球内,直至吹大气球，循序渐进，若患者吹气球时胸部疼痛，可双手扶住胸部，逐渐加大患者的肺活量；④有效咳嗽训练：根据患者情况选择咳嗽方法：暴发性咳嗽 最为有效，患者吸气时胸部不动，腹部凸起岁气流冲出，但不适用于术后早期患者或有严重疼痛者；小声咳嗽 患者发生小声咳嗽，将深部痰液咳至大气管内在将其咳出，适合疼痛较重或痰液较浅的患者。 发生咳嗽 先深吸气，腹部收缩，张口保持声门开放，咳嗽时同时发出声音，气流直接从气道冲出将痰液排除。正确的咳嗽、排痰能有效的减少呼吸道分泌物，预防肺部感染的发生。

4. 促进排痰： ①重力排痰，保证颈椎稳定性的前提下，选择合适的体位通过重力作用将肺段中的分泌物排出；②机器排痰，注意叩击柄上箭头始终向着气管，双下肺停留1 min，自上而下、由外向内进行振动每次15～20 min，2～4次/d；③手法排痰 ：手背隆起曾空心状由下至上，在中间有节奏冲击腹部，通过震动促使痰液排除；④雾化吸入： 给予雾化吸入地奈德和氨溴索，3次/d，有效的促进药物迅速吸收，稀释粘稠的不易排出的痰液；⑤吸痰：当痰液粘稠不易排出时，可进行吸痰，吸痰前氧流量为6～8 L/min[12]。若患者发生痰液堵塞导致呼吸窒息，应立即气管切开。

5. 加强机械通气护理： 针对不同节段的呼吸功能损伤状态制定方案，颈1～颈2损伤后易发生呼吸衰竭需长期依赖呼吸机维持生命[13]；颈3～颈4膈肌功能受损或部分正常，不能自行排痰，仍需通气支持；颈5～颈8损伤能独立呼吸，一般不使用呼吸机。针对使用呼吸机的患者严格执行消毒隔离制度;加强人工气道的管理：妥善固定导管，选择最适合的气囊压力在20～30 mmHg之间，保持气道湿化 输入充足的液体入量、湿化技术、针对痰液粘稠度选择湿化液；预防误吸；保持气道通畅[14]。

6. 心理护理： 患者颈髓损伤后，自理能力受限可能出现瘫痪或死亡，患者普遍存在焦虑和恐惧，加上恢复时间漫长，心理压力大，因此医护人员疏导患者及家属，帮助患者树立自信心，积极配合康复措施，促进康复，提高生活质量[15]。

7. 营养支持： 严重创伤常可导致代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。根据患者情况选择肠内或场外营养，补充蛋白质、复方氨基酸、电解质，微量元素，适当补钾，维持酸碱平衡，促进肠蠕动，减少便秘的发生。

结 果

观察组30例中有4人发生肺部感染，肺部感染发生率为13.3%，对照组31例中无人发生肺部感染，2组肺部感染情况差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

颈椎骨折伴高位截瘫的患者由于呼吸肌的副神经和膈肌神经出现不同程度的损伤，导致呼吸功能异常，易引起呼吸困难、肺部感染等并发症。研究表明:颈髓损伤患者进行呼吸训练能够有效的改善呼吸肌强度、增加肺活量、降低残气量[18]。肢体的主动活动、被动活动能增加呼吸肌的肌力，提高潮气量，降低浅快呼吸指数，进而改善呼吸功能[19-20]；指导患者有效咳嗽训练，采用重力作用+机器振动排痰能够有效的促进肺段中的分泌物排出，雾化吸入治疗能够稀释痰液，促进分泌物的排除及肺泡气体交换，改善肺部血液循环，有效的改善患者肺部感染的发生；在呼吸机的帮助下，能有效的维持气道通畅、改善通气和氧饱和度、防止机体缺氧和二氧化碳潴留，改善供氧状况，护理人员在操作过程中严格执行消毒隔离制度，保持气道通畅及气道的舒适护理，进而可降低肺部感染的发生率；注重心理护理，减轻疾病带给患者的焦虑和恐惧，增加患者的依赖感，能有利于患者配合康复措施，促进患者的康复；颈髓损伤患者受伤后营养能量需求明显增加，代谢紊乱，通过营养支持可获取身体中细胞代谢所需要的能量，维持组织器官功能和结构，调理代谢紊乱，调节免疫功能,增强机体抵抗力。本研究通过对颈髓骨折合并截瘫的患者的进行护理干预，降低了患者肺部感染的发生率，提升了患者生活质量和护理满意程度，加快了患者恢复速度。