CO2激光喉显微外科在治疗喉部疾病中的应用

胡万青 徐东亮

1安徽马鞍山市人民医院耳鼻咽喉科（243000）

随着医疗技术、理念的发展以及设备的不断更新，也随着人们生活水平的不断提高，人们对于音、声疾病的治疗效果越来越重视。对于喉部疾病的治疗，以往更多的是破坏较多的健康组织及结构作为代价，然而其治疗效果有限，而且术后对喉部的发声情况影响极大。随着CO2激光及显微镜等设备在医学领域的应用，喉科学领域的学者们逐渐开始将它们结合起来运用到喉部疾病的治疗中。Strong等[1]最先报道了CO2激光喉内显微手术治疗声门型喉癌，并取得满意的治疗效果。自此，CO2激光与显微镜相结合治疗喉部恶性肿瘤的技术逐步被认识、接受，并不断改进发展及完善。

喉显微外科手术是利用显微器械在显微镜下进行操作，这不仅能完整的去除病变部位，而且对于声带的正常组织结构及功能可以最大限度的保留。CO2激光属不可见光，可产生0.4～2.0mm的光束，其优势也很明显[2，3]：①切割准确、精准度高；②它还可进行气化切割，凝固直径在0.5mm以下的血管，具有出血少，创伤小的优势；③与显微镜结合使用治疗喉部疾病时术野清晰且不需裂开喉体、不需行气管切开，明显缩短手术时间、减轻患者痛苦、降低治疗费用，术后呼吸、发声等功能及组织结构恢复快，生活质量较以往经颈部手术明显提高。随着激光技术的快速发展，CO2激光配合显微镜的治疗方式不仅局限于喉部恶性肿瘤的治疗，在喉部良性病变及其他病变的治疗中也得到广泛的应用。

1 喉良性病变的治疗

1.1 喉部常见良性病变

声带息肉、声带小结是喉部最常见的良性病变，传统的手术方式往往造成声韧带的损伤，从而累及声带固有层，这些手术方式极易在术部形成瘢痕，从而使得患者在术后出现音色、音质等的变化。喉CO2激光显微手术的快速发展得益于超脉冲CO2激光技术的出现，Benninger[4]曾对37例声带囊肿、声带息肉或小结患者随机采用传统手术方式及超脉冲、低功率CO2激光手术方式进行对照研究：传统喉显微手术21例，CO2激光手术16例，通过对术前、术后2～3周及术后5～12周的声音变化进行主观评价发现，CO2激光手术可能在术后的早期对发声有轻度的影响，但是在术后5～12周后所有患者的发声恢复无明显差异。最终认为喉CO2激光显微外科手术与传统的器械手术相比，前者能更好的保护声带固有层，从而有效的避免了术后瘢痕的形成，更利于术后发声功能的恢复。杨琛[5]对54例声带息肉患者行支撑喉镜下CO2激光手术，对64例患者行支撑喉镜常规手术，对比两组患者的治疗后嗓音学指标、急性时相蛋白、康复效果及康复速度差异等主客观数据，最后得出CO2激光喉显微手术治疗声带息肉，不仅能够缩短患者术后首次发声时间，而且能够加快术后声带功能的恢复。王丽晶等[6]对70例声带息肉患者均施行CO2激光手术，于术后1～3个月复查电子喉镜并综合患者自身感觉，最终表明CO2激光喉内显微治疗声带息肉，不仅精准度高，而且术后并发症少、患者术后感觉良好。对于声带息肉样变的患者，该手术方式较传统的术式更能表现出优越性。Geyer等[7]对235例声带良性病变患者行CO2激光手术，术后通过喉镜检查、声带黏膜波运动、电声分析及感知语音评估等项目的检查结果得出CO2激光喉内显微治疗声带良性病变是治疗良性声门疾病的有效术式。

1.2 喉部其他良性病变

喉部其他良性肿瘤包括小儿喉乳头状瘤、喉淀粉样变、喉接触性肉芽肿等。这些良性肿瘤生长较为局限，并且与周围组织分界明显，因此采用CO2激光结合显微镜进行手术能够完整切除病变，不仅创伤小，而且能够保全喉部功能。

小儿喉乳头状瘤是一种术后复发率极高的疾病，多数患儿需行气管切开并经过反复多次手术才能达到长期缓解。因此如何降低该病的高复发率是现如今很多耳鼻咽喉科医生研究的方向。国外学者曾多次报道CO2激光喉内显微手术是治疗小儿复发喉乳头状瘤的首选手术方式，但对于术后复发率的降低仍没有明显影响[8，9]。国内高国强等[10]对65例乳头状瘤患儿均施行CO2激光显微手术，通过长期随访后证实目前小儿喉乳头状瘤的最佳手术治疗方式仍然是CO2激光喉内显微手术，但是术后有较高的复发率，因此他们建议术后随访是关键，要做到早发现早治疗。

喉淀粉样变大多发生于室带，是一种良性病变，因此患者往往不能接受颈外径路的喉裂开术后，故CO2激光喉内显微手术即成为最适宜的治疗方法[11]。陈乌娜等[12]通过分析得出CO2激光喉内显微手术是治疗喉淀粉样变的有效手段。喉接触性肉芽肿是一种易复发的位于声带突表面的炎性肉芽组织，其肉芽组织的形成往往与胃食管反流密切相关[13]。因此对于该病的治疗往往需要联合质子泵抑制剂。贾岩峰等[14]对28例喉接触性肉芽肿患者均施行CO2激光喉内显微手术，并联合质子泵抑制剂治疗，通过术后1年的随访得出结论：CO2激光手术联合质子泵抑制剂是治疗喉接触性肉芽肿的有效手术方式，可以明显降低术后的复发率。

2 声带麻痹及喉狭窄的治疗

双侧声带麻痹往往会因为双侧声带的不能外展而导致喉狭窄，引起严重的呼吸困难，其治疗难点在于如何兼顾呼吸及喉的发声功能，CO2激光喉内显微手术在治疗喉狭窄、声带麻痹等问题上具有独特的优势。CO2激光喉内显微手术切除单侧杓状软骨，既使得声门后部呼吸区的裂隙扩大，也使得声带膜部大部不受影响，不仅很好的改善了患者的呼吸状况，同时也较好的保留了患者的发声功能。Testa等[15]运用CO2激光对91例声带麻痹的患者行喉内显微手术切除杓状软骨，平均随访12年，最终认为这种手术方式不仅能完全解决因声带麻痹而导致的呼吸衰竭，而且还能够保持术后良好的音质，同时也能缩短住院时间、降低手术并发症。Asik等[16]对11例双侧声带麻痹患者进行CO2激光喉内显微手术切除单侧杓状软骨，对所有患者术前及术后2个月相关主客观指标进行研究分析后得出，CO2激光能很好的改善声带麻痹患者的呼吸状况。李静娟等[17]利用CO2激光喉内显微切除一侧杓状软骨，扩大了声门后部的呼吸区，术中注意保护声带膜部，8例患者的手术一次性成功率为87.5%，只有1例患者接受了2次手术，术后同样获得满意疗效。所有患者术后随访6个月，均呼吸平稳，发声未见明显下降，电子喉镜检查见术区黏膜愈合良好。

术区的瘢痕形成及肉芽增生是进行CO2激光喉内显微手术的主要并发症。Kim等[18]认为，喉黏膜的完整是避免术后瘢痕形成、肉芽增生的关键。王洪敏等[19]应用CO2激光切除10例双侧声带麻痹患者的单侧声门旁间隙及杓状软骨，而后对术区黏膜进行缝合，保证了喉黏膜光滑、完整。所有患者术后3个月均成功拔管，随访1～2年，不仅进食、发声正常，无呼吸困难，而且所有患者术区均无肉芽及瘢痕形成。

对呼吸功能及发音质量均有明显影响的喉狭窄最常见的是声门区狭窄，处理这类疾病时，既要及时解决患者的呼吸不畅的问题，同时也要兼顾术后发音情况，因此对于这类患者的治疗具有较高的要求。国外已有学者研究提出CO2激光喉内显微手术治疗声门型喉狭窄是一种安全有效的方法[20]。而对于由于喉部分切除术后喉狭窄的治疗，全华涛等[21]回顾分析了28例此类患者，28例患者拔管率高达92.8%，最终认为CO2激光喉内显微手术是解决此类狭窄的首选治疗方法。

3 喉癌前病变的治疗

喉癌前病变包括成人喉乳头状瘤、声带重度不典型增生、喉角化病、慢性肥厚性喉炎和喉黏膜白斑病等。传统的术式为创伤较大的颈外径路的开放手术，包括气管切开和喉裂开术，该术式对声带的损伤较为明显，不仅损伤了声带被覆层，而且损伤了声带的固有层及肌肉层，导致声带振动功能丧失。加之喉裂开手术使前联合的结构和功能受到破坏，术后很难恢复到术前的状态(病变位于前联合除外)，从而使得患者术后嗓音功能发生本质变化。

CO2激光与显微镜的结合，为嗓音显微外科手术开拓了一个新领域。Derkay[22]认为，CO2激光与显微镜相结合进行手术，不仅术部无切口、术区出血少，而且对声带的解剖结构损伤小，患者的发声质量在术后变化不大，手术效果要明显优于手术切除、药物涂抹等传统方法。陈乐等[23]对144例声带白斑患者行显微喉镜下CO2激光手术，术后随访12-36个月。结果显示108例经1次手术，34例经2次及多次手术后效果显著，未发生癌变；2例经多次手术后发生癌变。最终得出显微喉镜下CO2激光是治疗声带白斑有效的手术方式。Derkay CS等[24]提出CO2激光治疗降低了因喉乳头状瘤造成的气管切开率。Holler等[25]认为CO2激光显微手术治疗喉乳头状瘤后的嗓音功能评分明显优于术前及其他手术方式。古庆家等[26]对63例喉癌前病变患者采用CO2激光进行黏膜表皮剥脱术或黏膜下切除术治疗，最后提出CO2激光喉显微手术是治疗喉癌前病变的有效方法，通过选择合适的患者并注意术中操作，可减少或避免显微喉镜激光手术引起的声带粘连。

4 喉恶性肿瘤的治疗

目前国内外普遍认可的CO2激光喉内显微治疗声门型喉癌的主要适应证是Tis、T1a、前联合未受侵的T1b。黄志刚等[27]对217例接受CO2激光显微手术的声门型喉癌患者经过长达3～9年的随访，其3年和5年的生存率分别为97.2%和89.4%，最终认为对于早期声门型喉癌的患者来说，保全喉功能的最佳选择即是选择最佳的手术方式——CO2激光喉内显微手术，不仅能明显降低并发症的发生，而且术后恢复快。Hartl等[28]用CO2激光治疗142例早期声门型喉癌患者，术后随访5年，实际局部控制率为89%，实际疾病特异性生存率为97.3%。何发尧等[29]对112例声门型喉癌患者治疗效果进行总结，术后随诊12～62个月，最终认为激光手术治疗早期声门型喉癌疗效可靠，喉功能保全好，是早期喉癌较为理想的治疗方式。马玲国等[30]对106例声门型喉癌患者的病历资料进行回顾性分析，随访时间为半年至11年，3年、5年和10年生存率分别为98.7%、95.2%和89.0%，总局部复发率为5.7%。认为显微支撑喉镜下CO2激光手术是治疗Tis、T1a声门型喉癌的首选方法，手术创伤小，术后恢复快，喉功能保全好，远期生存率高；该手术对于经过精心选择的声门型T1b和T2、T3喉癌也有较好的临床疗效。

对于声门上型喉癌，大多学者仍然主张传统的开放性手术，但是随着技术的改良、设备的更新，越来越多的学者将CO2激光喉内显微技术运用到声门上型喉癌的治疗中，并且取得满意的治疗效果。国外有学者选择124例声门上型喉癌患者，其中18例为T3型病变，均施行CO2激光喉内显微手术,最终认为接受该术式的T3型病变患者的5年生存率略低于T1和T2型病变患者，且与开放手术没有明显不同[31]。2010年，Vilaseca等[32]报道了147例T3声门上型喉癌的CO2激光治疗经验。闫素英等[33]对2例声门上型喉癌的高龄患者，选择了CO2激光喉内显微手术，而非传统的开放性切除术。这不仅规避了较大的手术风险，也减少了手术时间，同时在控制肿瘤的前提下也避免了气管切开带来的痛苦。术后当日进食，较开放性手术后漫长的吞咽功能恢复和切口愈合过程而言，既减轻患者痛苦也减轻术后护理及经济负担。然而，颈部区域淋巴结转移是声门上型喉癌的特点，因此，在进行CO2激光喉内显微手术治疗声门上型喉癌时，如何解决颈部淋巴结转移的问题是众多学者研究的方向。

5 并发症的预防

目前大多数喉部疾病均可以通过CO2激光显微治疗并取得良好的治疗效果，但是在使用激光时要提高安全防护意识，避免因激光而导致的各种并发症的出现，同时还应避免因烟雾扩散致使术者及其他人员的吸入性损伤。其中，最常见的并发症当数灼伤气道、气道内燃爆。对于此类并发症的预防及处理主要包括以下几点：①声门下的气管插管应在术前使用盐水纱条等妥善保护；②激光的输出功率应根据病变部位、病变类型作出相应的调整；③术中尽量采用静脉维持麻醉，从而降低气管导管中的氧浓度；如必须使用高浓度氧气时则暂停操作；④对于有条件的单位或患者采用激光专用气管插管，如条件有限可将气管插管的套囊注水代替注气；⑤如术中出现上述并发症，则立即停止手术并更换气管套管，对气管、肺部在支气管镜下用生理盐水反复灌洗，必要时在术后行气管切开以防止进一步发生严重的并发症。

小结

虽然目前CO2激光联合显微镜能够治疗大多数喉部疾病，完成大部分喉内显微手术，且都能取得满意的效果。但是，CO2激光仍有其自身的局限性。CO2激光光束呈直线，对于某些难以完全暴露亦或是病变部位位于声门下方的喉部疾病来说，手术则无法达到预期的效果。近年来有国外学者报道了运用柔软光纤CO2激光，甚至是将CO2激光与达芬奇机器人联合应用治疗喉癌[34，35]，但是由于数量有限，不能作为常规治疗方式，其可行性有待确认。由此可见，CO2激光联合显微镜治疗喉部疾病的发展空间仍然很大，这将是我们所有人今后努力的方向。