浅谈李云英教授治疗小儿腺样体肥大的经验*

李晓珊 张婷婷 李云英

1广州中医药大学第二临床医学院（广东广州，510405）

2青岛大学附属医院

3广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院

小儿腺样体肥大是耳鼻咽喉科常见病，以睡时打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、听力减退为主要表现，严重者对小儿的营养、发育、智力、牙颌面生长[1]等多个方面造成不良影响。现代医学以鼻用糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等药物或手术治疗本病。越来越多的患儿及家长因畏惧药物副作用、手术风险及术后并发症[2]而寻求中医药治疗。

李云英教授师承全国名老中医干祖望教授，是广东省中医院耳鼻咽喉科学术带头人。李教授中医基础深厚，对本病诊治经验丰富，根据小儿腺样体肥大的生理病理特点，运用中医药手段治疗小儿腺样体肥大取得满意效果，笔者有幸随师研习，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

腺样体肥大属祖国医学中的“乳蛾”、“窠囊”等范畴。李师认为其病因有素体虚弱，外受六淫之邪，饮食失宜，情志不遂四端。

肺主“通调水道”，“为水之上源”，小儿脏腑娇嫩，肺常不足，易受外邪异气侵袭，致肺失宣肃，通调失常，水液停滞，聚为痰饮。脾胃为后天之本，主运化，小儿脾脏娇嫩，易受乳食所伤，脾失健运，则水谷不化，痰浊内生。小儿肝常有余，正常情况下行少阳之职，有生发之功，具萌动之性，但小儿心智尚未成熟，性多执拗，易烦躁恼怒，怒则气上，木火邢金，损及肺脏；或所欲不遂，肝气郁结，疏泄失常，肝木乘土，损及脾脏，终至痰浊聚而不化壅塞于鼻咽，发为本病。综上，李师认为腺样体肥大的实质是肺失通调、脾失健运、肝郁气滞导致痰浊结聚，壅塞于鼻咽，病性属本虚标实或虚实夹杂。

2 治疗原则

2.1 化痰散结通窍为治疗总则

李师指出治疗本病当有的放矢，拟定了化痰散结通窍的治法，自拟治疗腺样体肥大的基础方，具体组成有浙贝母，僵蚕，夏枯草，猫爪草，党参，桔梗，甘草。方中浙贝母为君，归肝、心经，苦泄寒润，善于开泄，具有化痰散结，消肿消痈，开郁行滞之功。僵蚕归肝肺经，性喜攻逐走窜，搜剔疏利，有化顽痰之功，对病程较久，夹有痰瘀者甚效[3]，与浙贝母合用开郁行滞、软坚散结，直达病所，同为君药。夏枯草为臣，清热散结；猫爪草化痰散结、解毒消肿同为臣药，与夏枯草合用，清散肝肺之痰火，解毒消肿。党参为佐，味甘性平，不腻不燥，既擅补中，又擅益肺气，用之脾脏健运而痰饮得化，肺得通调而水液可散，与诸化痰散结之品合用，补不滞邪，散不伤正，相反相成。桔梗为使，性平和且擅上行，专走肺经，能开宣肺气，祛痰排脓，兼能利咽。甘草味甘性平，补脾、润肺、调和诸药，全方共奏化痰散结，通窍行滞之效，使痰浊得化，气道畅通。

2.2 识辨表证，随证治之

李师指出外感六淫异气在腺样体肥大的发生发展过程中起重要作用。患儿往往难述自身不适，不慎外感而发热不显时，其病情容易被家长乃至临床医生忽视，诊察时应辨病与辨证相结合，全身辨证与局部辨证相结合，细心收集临床资料。

治疗上以疏风解表为主，兼顾化痰散结。外感风寒者症见睡时打鼾、鼻塞较平时加重，咽痒咳嗽，痰涕色清或白、质稀、量多，恶寒，受凉后上述诸证加重，查体见咽喉、鼻腔黏膜色淡红或苍白，舌淡红，苔白，脉迟或缓，治以基础方合三拗汤加减，咳嗽明显者以橘红散寒燥湿，利气化痰，白前化痰降气止咳。外感风热者症见睡时打鼾、鼻塞加重，痰涕色黄绿、质稠，咽痛口渴，查体见咽喉、鼻腔黏膜色偏红，乳蛾充血肿胀，舌红，苔黄，脉弦或滑，治以疏风清热汤化裁，咳嗽明显者以前胡、桑白皮清肺降气化痰。

鼻属肺系，肺失清肃，则鼻窍不通，鼻塞重者，以苍耳子、辛夷祛风通窍，白芷升阳明清气以通窍；痰涕排出不畅，有蕴而化热倾向者，以鱼腥草、冬瓜子清肺利湿排脓。中耳亦属肺系，外邪犯肺，茏葱受累，表现为耳胀耳闭，查体见鼓膜充血、内陷，或有积液，李师常以柴胡疏散少阳之邪，以石菖蒲、地龙性善走窜而开窍充耳。上述改善鼻、耳症状之药无论寒热均可配伍使用，取桴鼓之效。

2.3 顾护脾胃贯穿治疗始终

本病患儿常伴有汗多、易感冒、纳差、便溏等脾虚气弱之症。李师指出在疾病的各个阶段遣方用药均应顾护脾胃，但须根据病情灵活变化，不能一味投以补益之品。疏散外邪时，以轻散透邪之品为宜，且用量宜轻，避免辛散太过耗伤正气，切忌寒凉过度损伤脾阳，例如常用蝉蜕 3～5g、防风 7～8g，取其甘寒辛散，药力轻清上行，轻疏风热而不伤正气；麻黄蜜制以缓其发散之力，量用3～5g，黄芩7～8g轻泻肺火。当排除表证，病情趋于稳定时，须顾及小儿肠胃脆薄的特点，少用金石或味重质厚之药物，常选消食健胃之品，如鸡内金，取其味甘性平，健脾强胃，又能软坚散癥；神曲味甘辛，取其消食和胃，又主痰逆，破癥结；麦芽味甘平，取其善入脾胃肝经而消食化积之功，上述药物既健脾和胃，又能消积散结，且性味平和，用量酌增，常用8～10g。当睡时打鼾、张口呼吸、鼻塞等诸证逐渐消失，疾病向愈之时，则侧重于补益脾胃，常以“参苓白术散”健脾渗湿以毕其功。

3 验案举隅

患儿代某，男，5岁，因“睡时打鼾、张口呼吸1年余，感冒后打鼾加重1周”于2017年7月24日来诊。患儿平素易感冒，1周前于外院查鼻咽喉镜提示：腺样体肥大（堵塞后鼻孔约90%），时下症见：睡时打鼾、偶有憋气，鼻塞，无流涕，时咳嗽，无咯痰，喜清嗓，无发热恶寒，纳差，睡眠欠安，大便干。查体：鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀，鼻道内可见黄色脓性分泌物堵塞，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓点，咽后壁可见脓性分泌物挂流，舌淡红，苔微黄腻，脉滑。西医诊断为：①腺样体肥大；②急性鼻窦炎。中医诊断为：乳蛾，鼻渊，证属余热未清，痰浊结聚。治则：疏风清热，化痰散结。处方：蝉蜕4g，防风7g，路路通 8g，苍耳子 7g，黄芩 8g，冬瓜子 8g，浙贝母 8g，法半夏 6g，桔梗 8g，甘草 4g，紫菀 8g。7 剂，水煎服，每日1剂，以水3碗，煎至1碗，分2次温服。配合生理性海水鼻腔冲洗和鼻负压置换吸除鼻腔鼻窦内脓性分泌物。

二诊：患儿睡时打鼾明显减轻，无憋气，舌淡红，苔白腻，脉滑。查体：黏膜充血、鼻甲肿胀改善，鼻道内、咽后壁分泌物明显减少。治则：化痰散结通窍。处方：浙贝母7g，僵蚕5g，夏枯草7g，猫爪草8g，党参 7g，桔梗 7g，甘草 4g，茯苓 10g，路路通 7g，白芷4g，法半夏7g，鸡内金8g，14剂，如前法煎服。

三诊：睡时打鼾、鼻塞等症基本消失，舌淡红，苔微腻，脉滑。查体：咽部无充血，扁桃体较前缩小，Ⅰ度肿大，鼻甲肿胀不显，鼻道、咽腔通畅，无引流。处方：太子参8g，茯苓10g，白扁豆8g，炒薏苡仁8g，路路通8g，猫爪草8g，鸡内金8g，麦芽10g，甘草4g，7剂。后家长告知患儿服药后已无打鼾、鼻塞、流涕诸症，病告痊愈。

按：此患儿平素体虚，易感冒，此病发于外感之后，李师指出，患儿来诊时寒热已除，但鼻部症状提示表证未解，且有痰浊蕴里化热之象，处方用药首应疏风清热引邪外出，方中配以化痰散结之品，一则化鼻腔积聚之脓涕促其排出，消除致病因素；二则消鼻咽痰浊积聚所成之肿物，清除病根。二诊时患儿表证已解，故随证减去疏风清热之品，用药专攻化痰散结通窍，自拟基础方化裁。三诊时患儿打鼾、鼻塞、流涕等症状基本消失，故以健脾利湿通窍为则，以“参苓白术散”化裁，取“培土生金”之意，收效显著。