南大一附院：重安全 行致远

“德高术精，福泽人民”。

2018年2月召开的“进一步改善医疗服务行动计划”三年总结会上，南昌大学第一附属医院（以下简称“南大一附院”）入选“2017年度改善医疗服务十大亮点”、荣获了“2017年度改善医疗服务示范医院”称号，该医院烧伤科和信息处也分别获得“2017年度改善医疗服务优质服务岗”和“2017年度改善医疗服务优秀组织奖”等荣誉。

“医疗质量和安全是医院的生命线。”南大一附院院长张伟告诉记者，围绕这一核心，医院医务人员志在“德高术精”，制度完善，以更好地“福泽人民”。

以2008年中国医院协会下发的《患者安全十大目标》为契机，2009年及其后三年“医疗质量万里行”为出发点，2013-2014年第三周期等级医院评审评价为抓手，2015-2017三年《进一步改善医疗服务行动》及《2018进一步改善医疗服务行动计划》为重要指针，十年间，南大一附院的医疗质量管理工作成果丰硕，已建成长效、成熟的运维机制，有力支撑了医院战略和各系统的顺畅运行。

“采用现代化质量管理工具进行原因分析和流程改造，借助信息化手段进行精细化监管，保障患者就医安全和减少医疗差错与事故发生，这是多年来医院患者安全风险防范与精细化监管的具体举措与思路。”

紧跟政策 机制引领

“2008年12月底，紧跟《患者安全十大目标》发布，医院质控和相关部门在全院范围进行了培训和工作部署，要求各临床医技科室每月5日前开展科室、个人患者安全缺陷免责自报，护理部也明确了发生不良事件主动上报免责罚机制，并不再与绩效、晋升挂钩；2009年，开始危急值报告制度的落实和督查，2010年则进行了手术安全标识、手术安全核查等围术期质量与安全工作督查。”忆及过往，张伟感慨，这就是“南大一附院的速度”。

伴随以上举措开展的，是其后数年间，合理用药、新技术管理、手术分级、患者安全目标和安全生产责任划定等工作。“在2012年启动的等级医院评审评价工作中，《三级综合医院评审实施细则》里，患者安全是核心条款。”张伟介绍，针对以上要求，南大一附院迅速跟进，制定标准，逐条落实，涉及安全类的核心条款要求100%达标，在制度完善、人员培训和信息化建设、职能科室监管和相关奖励方面予以全面落实。

现医务处负责人伍姗姗2000年调入医院，后任质控科科长，负责医院医疗质量与患者安全。她见证了医院近十年间，甚至更早时候的医疗质量管理“进阶”。

“2013年，医院实行了医疗安全不良事件上报奖励机制，每上报一例给予相应奖励。接到上报的职能处室，利用现代化质量工具进行安全类事件原因分析并持续改进。例如I、II级不良事件的根因分析，跌倒、用药错误的失效模式与影响因素分析，以及非计划再次手术的PDCA循环案例，等等。”伍姗姗介绍，医院医务处现已集成为一个“超级处室”，涵盖医务、质控、院感、门诊、医疗调解和住院服务中心，甚至应急保障等多项工作。

2017年，新版《患者十大安全目标》出炉之际，南大一附院其实已在很多方面走在前列：危急值信息平台搭建、PDA患者身份识别、院感监测系统、输血管理平台、不良事件上报系统，以及阳光医药监察平台等已趋成熟或已搭建完成。

南大一附院“十二五”期间的发展规划指导思想为“全面贯彻落实以人为本，坚持科学发展，坚持德技双馨，建设和谐平安医院”，发展目标为坚持“一个中心”，突出“两个重点”，强化“三大平台”，实现“四个突破”，旨在保持医院在江西省医药卫生行业的领先地位。

张伟 南昌大学第一附属医院院长

伍姗姗 南昌大学第一附属医院医务处负责人

张伟举例，“一个中心”即为“医疗质量与安全管理”，“四个突破”之一为“完善医疗质量和安全管理体系建设”。“十三五”规划后，则强调了“医疗质量与安全是医院立院之本”，要“落实医疗管理制度，强化医疗质量监管。引入与实施DRGs系统，通过对数据的分析反馈，实现临床科室在科室服务质量绩效、时间和费用效率，以及单病种诊疗指标等方面科学化、精细化管理，不断提高医院的质量、安全、服务、管理水平，加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，强化医疗核心制度的执行。严格执行医疗技术准入制度及诊疗规范，加强手术分级管理、会诊管理和院感控制。加大“三基”培训与考核力度，完善医务人员准入、培训与考核体系。强化日常医疗质量评价，建立医疗质量与安全管理的长效机制。

“首先是人员素质的提升。”张伟强调，其后才是工具的使用。自2014年起，伴随医改攻坚的深入，规避医疗风险，提质增效成为医院发展的新主题，质量管理的多个闭环形成，成为时势所需。“例如PDCA循环管理。制度在先，落实在行动，反馈和检查、督导跟进，才能形成闭环。”

严控环节 打造闭环

2017年，伍姗姗和南大一附院神经外科副主任汪阳获得了“全省优质服务示范个人”等称号。

在伍姗姗看来，近十年间，宽松的奖励机制和绩效考核办法，让医院所有医务人员首先实现了思维模式的转变；其次，失效模式与影响因素分析、PDCA循环、品管圈等工具的使用，也实现了小组、科室和医院的多层面联动，多部门配合。

“危急值管理”是南大一附院近年来的工作亮点之一：根据科室不同，制定个性化的危急值范围；建立信息系统-检验人员-护士-医师-管理者的危急值管理闭环；危急值系统与病历系统对接，直接生成危急值相关病程记录；临床科室与护理部、信息处、检验科等科室也形成了联动机制。“早在2009年，医院就进行了危急值监管。”

例如，医院输血的闭环管理，成为众多亮点中的亮点。

2014年，在南大一附院着力开展医院等级评审过程中，全国输血委员会副主委、南大一附院输血科主任乐爱平适时推出一套全国首创的系统，此后获得全国创新奖项和国家计算机软件著作权。2017年全国创新项目评选的73个项目中，南大一附院该项目荣膺前五强。

“输血出的事儿都是大事儿，我们力争全程安全。”乐爱平在电话中告诉记者，2015年年初，科室闭环管理相关项目获得了国家创新奖，核心竞争力在于输血指标。“临床医生审核通过要求输血，不作为唯一指令。每位患者24小时内需用血800毫升以下的，要主治医师申请，副主任或以上医师签字；800毫升至1600毫升，主治医师申请，科室主任签字；超过1600毫升，主治医师申请，科主任和医务处均要审核签字。”环环相扣，有理有据，方为各环节授予并执行指令的标杆。

“医院系统内，涉及患者危急值的数据报送到总台，已实现报警声先启功能。”伍姗姗介绍。

手术安全一直是当下各大医院的重要关注点。近十年间，南大一附院强化了新技术准入管理和风险预警、追踪管理，临床医学伦理委员会审核第一类医疗技术82项，并全部建立了新技术管理档案。

在手术医师授权方面，实现了对所有临床手术病种及所有外科医生（含介入医生）的再授权，并根据医务人员职称、工作能力授予相应手术等级资质，规范了手术操作授权，实行了手术分级动态管理。多年来，医院手术并发症发生率一直低于国家的基准值1.01%。

南昌大学第一附属医院案例团队

“在术前、术中和术后，医院建立了严格的监管机制，尤其是在术中进行了三方核查。”伍姗姗介绍，“三方为手术医师、麻醉医师和巡回护士。首先是三方麻醉开始前对患者姓名、性别和年龄等确认；第二是医生切开皮肤前的二次核查；第三是在患者离开手术室前的再核查。据此，可有效预防开错部位等风险。”

近年来，伴随医技和环节质控水平的提升，南大一附院在防控I、II级不良事件发生，如患者自杀、跌倒等事件有颇多努力：联动医院安保、消防和公安部门，实时心理救助，相关制度和人员多部门联动，构建了医患和谐的“钢铁长城”；门诊服务流程改造、住院服务中心创设、PDCA和品管圈大赛、母婴室和卫生间改造等机制的运行，则有效控制了医患矛盾的发生，成为助力医院质控体系全链条健康运行的多项辅助手段。

“立足本地，外学经验，是这几年医院质控能力提升的重要手段。”张伟表示。

立足当下 着眼未来

伍姗姗最乐于看到的医患和谐场景是：为患者营造温馨、方便、安全的就医环境；为医务人员营造开放、公平、非惩罚性的安全事件报告通路，分享错误并实时从中学习；多部门协助，积极、主动处理接受各类安全不良事件，有改进，有提高，有创新，保证患者安全，医务人员安全。

多年来，从副院长到院长，张伟一直关注医院用药安全。“药物一直是把双刃剑，用得好是患者福音；用不好，将为患者制造负担，甚至从公益角度来看，会造成社会和环境污染。”为此，近年来，南大一附院形成了“四个一”规章：两周一检、两周一议、两周一评、两周一罚。“用药安全，是患者健康保障的最重要关口，也是医院进行精准诊断和精准治疗的最重要‘守门人’。”

借力前任领导班子打下的信息化基础，张伟和现南大一附院领导班子开始了医疗质控的新征程。

在分级诊疗政策推行过程中，包括AMS方案及《南昌大学第一附属医院抗菌药物分级管理办法》的实施、院内标识铺投、“卫生间管理工作实施方案”落地、院区绿化等方案的重构，以及相关方案在医联体各成员单位的“同质化”辐射，使得南大一附院历练多年的成果，正在向更深远处推进。

在张伟看来，未来，类似《我不是药神》中提及的相关抗癌药的普及，以及微创技术的运用，甚至包括基于人工智能技术的疾病诊断，都是医院提升学科能力，实现医疗服务能力提升的重要契机。

“多个管理闭环、包括药品管理闭环，以及医联体建设和诊疗一体化闭环的实现，将是医院未来三到五年的发展目标。”张伟表示，唯此，南大一附院才能向着“十三五”计划和打造区域医疗中心目标，踏实、稳进地前进。