丙硫氧嘧啶片联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗难治性甲亢一例报道

张一 曾德珍⋆

甲状腺功能亢进症是一种自身免疫性疾病，常同时存在多种并发症，尤以白细胞减少、肝功能损害和甲状腺功能亢进性心脏病并存常见［1］。难治性甲亢是指病情经久不愈，出现严重的心力衰竭、黄疸、肝功能衰竭，临床上病情难以控制的患者，治疗困难。本院收治1例甲状腺功能亢进症合并肝衰竭，甲状腺功能亢进性心脏病患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，43岁，因“胸闷、气促4+年，尿黄、目黄10+d”于 2015年2月12日入院。患者4+年前始反复出现活动后胸闷、气促，伴多食、消瘦、易怒、失眠、间隙性双下肢水肿，在院外诊断为“甲亢性心脏病”，予“甲巯咪唑片，1片，1次/d”治疗，并行131I治疗后1+年，经治疗后症状有所减轻。1+个月前患者出现厌油、纳差，伴恶心、上腹胀，咳嗽、咳痰，10+d始出现尿黄、目黄，皮肤发黄，遂入院治疗。入院体格检查：T：36.4℃，BP：94/52mmHg，神志清楚，轻度贫血貌，全身皮肤巩膜明显黄染，半坐位，颈静脉充盈，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音低，未闻明显干湿啰音，心界向左扩大，心率：102次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：甲状腺功能：FT3：13.51pmoi/L，FT4：＞100.0pmol/L，TSH＜0.005mIU/L；甲状腺自身抗体：TPOAb：332.10IU/ml，TRAb：30.45IU/L，TGAb：＞4000IU/ml。甲状腺B超：甲状腺肿大，血流信号丰富。肝功能：ALT 68U/L，AST 78U/L，总胆红素656.0μmol/L，直接胆红素473.5μmol/L，间接胆红素182.50μmol/L，白蛋白18.8g/L；凝血检查：凝血酶原时间22.9s，凝血酶原INR 1.99，部分凝血活酶时间50.2s，凝血酶时间：24.3s，血纤维蛋白原量0.95g/L。心脏超声：双房左室增大，二尖瓣前瓣脱垂并中度关闭不全，三尖瓣轻度反流。入院后诊断：（1）Graves病伴甲状腺功能亢进症并肝衰竭；（2）甲状腺毒症性心脏病、双房左室增大、二尖瓣前瓣脱垂并中度关闭不全、三尖瓣关闭不全、房颤心律、心功能Ⅳ级。抢救治疗经过：（1）丙硫氧嘧啶片50mg口服，3次/d；（2）酒石酸美托洛尔片25mg口服，2次/d；（3）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg稀释后静脉泵入，1次/d，连用14d后改为40mg稀释后静脉泵入1次/d，连用18d后改为醋酸泼尼松片50mg口服，1次/d，每周减量5mg，逐渐停药；（4）利尿，改善心功能；（5）对症支持治疗。住院治疗38d后患者肝功能完全恢复正常，FT3、FT4均降至正常，TSH：0.005mIU/L，予带药出院。追踪至今，目前丙硫氧嘧啶片12.5mg口服，3次/d，患者病情平稳。

2 讨论

甲状腺功能亢进症是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素（TH），造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、多汗、进食、便次增多、体重减轻的病症。部分患者可并发甲状腺功能亢进性心脏病，引起心脏扩大、心律失常和心力衰竭，使患者丧失劳动力，甚至死亡［2］。此外，甲状腺激素的异常升高造成内脏器官发生生理、病理学改变，若影响肝功能，则表现为肝肿大或者肝硬化，临床上称为甲状腺功能亢进性肝损害［3-4］。甲状腺功能亢进症合并肝功能衰竭，甲亢性心脏病，可导致甲亢病情加重，治疗困难。

早在1995年，有学者发现甲亢可并发肝功能的损害，程度和发生率与甲亢严重程度、病程长短、是否合并并发症有紧密联系［5-6］。甲亢属于自身免疫性疾病，甲亢性肝损害与自身免疫功能紊乱有关，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症性胆汁淤积，最终演变成为再生结节不明显性肝硬化［7］。甲亢本身引起的肝损害的原因是多方面的：（1）TH的直接毒性作用，20%的TH 在肝脏内降解，长期过多的TH 在肝脏内转化、代谢增加肝脏的负担，引起肝损害。（2）过多的TH 促进肝糖原分解、脂肪氧化分解和蛋白质代谢，引起负氮平衡及维生素缺乏，削弱了肝脏自身的保护机制，导致肝损害。（3）甲亢引起的高代谢导致肝脏相对缺血缺氧和营养不良，引起自由基对肝细胞的损害。（4）甲亢可以影响肝脏内酶的活力，导致肝脏Kupffer 细胞增生，肝内还原性谷胱甘肽耗竭，从而导致肝损害。（5）甲亢是一种自身免疫性疾病，免疫功能紊乱可引起肝损害。（6）当肝功能受损时，肝脏合成甲状球蛋白减少，导致FT3、FT4增加，可进一步加重肝损害［8］。

在甲亢性肝病的综合治疗中首选抗甲状腺药物治疗，包括硫脲类和咪唑类药物，但应密切监测肝功能，警惕引起药物性肝损害加重病情，甲亢控制后肝功恢复迅速。对于甲亢合并重度肝损害的患者，131I治疗需谨慎，有些学者认为重度肝损害是其禁忌证之一，可能会诱发甲亢危象［8］。而糖皮质激素可抑制T4转换为T3，减少TH对肝脏的直接毒害作用；同时有效抑制自身免疫，缓解免疫损伤所致的肝损害及胆汁淤积，并且对甲亢病情的控制也有帮助，尤其对于黄疸患者［9］。本例患者在甲状腺功能亢进症基础上，并发肝功能衰竭，心功能不全。甲亢心脏病出现心力衰竭时，经洋地黄类药物及利尿剂，可使心力衰竭的症状得到改善，若合并心律失常，需联合硫脲类药物方可获得良好疗效。但抗甲状腺药物的使用更需谨慎，警惕药物性肝损害。本例患者出现肝功能衰竭，单用抗甲状腺药物治疗难逆转肝功能损害，且有加重肝损害的可能，病死率极高，在改善心功能，使用小剂量丙硫氧嘧啶的同时，应用糖皮质激素控制病情，患者病情得到有效控制，病情明显好转。故使用丙硫氧嘧啶片联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗难治性甲亢可以有效降低病死率，值得临床推广应用。