糖皮质激素在难治性角膜溃疡中应用

郭晓飞*，梅云腾，张小利，肖凤枝

（唐山市眼科医院，河北 唐山 063000）

难治性角膜溃疡是指一类针对性用药治疗不能终止炎症、病程长、病情反复迁延的角膜溃疡[1]。对于此类溃疡，我院收治的难治性角膜溃疡患者24例24只眼，通过羊膜移植、结膜瓣遮盖手术治疗，术后给予糖皮质激素治愈角膜溃疡取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2018年10月我院收治的难治性角膜溃疡患者24例24只眼作为研究对象，行羊膜移植术12例12只眼、结膜瓣遮盖术12例12只眼。其中男性14例，女性10例；年龄34～77岁，平均57.7岁。其中细菌性角膜溃疡7只眼，病毒性角膜溃疡13只眼，免疫性角膜溃疡4只眼。

1.2 术前治疗

细菌性角膜溃疡根据角膜涂片细胞学检查、角膜共焦显微镜、细菌培养结果，给予抗炎治疗。病毒性角膜溃疡给予抗病毒治疗。免疫性角膜溃疡给予抗免疫治疗。

1.3 手术方法

（1）用尖刀片切除角膜溃疡表面坏死组织，使角膜基质透明或接近透明。羊膜移植组制作相应大小的羊膜植片，结膜瓣遮盖治疗组在邻近病灶的位置制作单蒂或桥形结膜瓣。（2）感染性角膜溃疡用5%碘酊烧灼创面1 min，碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合，使其变性失活，产生强大的杀菌作用。生理盐水充分冲洗。（3）10-0尼龙线间断缝合固定，埋藏线结，术后抗炎、加压包扎。

1.4 术后治疗

细菌性角膜溃疡术后根据报告的细菌种类及药物敏感实验选择抗生素。待角膜上皮完整或细菌培养阴性，局部加用糖皮质激素眼液，炎症或水肿消退后停用。病毒性角膜溃疡抗病毒治疗，同时给予糖皮质激素眼液，1周后逐渐减量。免疫性角膜溃疡术后给予糖皮质激素眼液，逐渐减量，持续使用≥6个月。

1.5 术后随诊

术后随访3～6个月，定期复查视力和监测眼压，观察角膜溃疡愈合情况 ，羊膜眼表愈合、结膜瓣血运、术后眼部炎症反应、角膜基质水肿及病毒复发等情况。

2 结 果

2.1 预后

结膜瓣治疗组12例12只眼术后结膜瓣血供好，眼表炎症静止。羊膜治疗组12例12只眼羊膜与角膜愈合好。其中1例病毒性角膜溃疡术后羊膜向前膨隆，1周后行角膜移植术，其余11只眼角膜形成斑翳。

2.2 术后视力

随访3～6个月，24例24只眼术后视力均较术前视力部分提高。

2.3 前房情况

24只眼术后第二天起，前房炎症反应逐渐减轻，前房积脓逐渐吸收，前房情况良好。

2.4 病毒复发

2例患者术后2～6个月病毒复发。原因是私自停药，经抗病毒、适量糖皮质激素治疗后，病情稳定。

3 讨 论

难治性角膜溃疡，病情复杂、单纯药物治疗很难愈合，本研究采用手术后用糖皮质激素，治愈了溃疡。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗免疫作用，尤其在感染性、免疫性角膜溃疡治疗与病情缓解具有不可替代的作用。

糖皮质激素应用时机：（1）细菌性角膜溃疡，一般不使用激素眼用制剂；若病情已得到控制，角膜上皮完整或再次细菌培养阴性，可在足量、有效的抗生素治疗基础上，选用小剂量、低浓度激素眼液[2]。本研究中7例7只眼细菌性角膜溃疡行结膜瓣遮盖术后，给予低浓度糖皮质激素，减轻了基质瘢痕，恢复了部分视功能。（2）临床实践表明病毒性角膜炎上皮型禁忌应用激素。基质型和内皮型目前国内外较为统一的观点是抗病毒治疗和糖皮质激素联合使用。基质坏死型病毒性角膜炎主要与单纯疱疹病毒感染及病毒抗原在角膜组织内诱发的局部免疫反应有关[3]。营养性角膜溃疡在足量的抗病毒治疗下上皮溃疡仍不能愈合。本临床研究对13例病毒性角膜溃疡（基质坏死型和营养性角膜溃疡），术后应用糖皮质激素，既解决了无法同时应用抗病毒药物和糖皮质激素药物治疗角膜溃疡的难题，又可减轻炎性反应[3]。（3）免疫性角膜溃疡建议先小剂量使用低浓度和半衰期短的糖皮质激素眼液，如果角膜炎症持续进展和溃疡不愈者需手术治疗。本研究4例4只眼免疫性角膜溃疡行羊膜移植术后，应用糖皮质激素取得满意效果。

综上所述，糖皮质激素在难治性角膜溃疡治疗中具有不可替代的作用，控制了角膜炎性反应，促进角膜溃疡愈合，为增视性角膜移植手术提供良好机会。