潜在不恰当用药评估工具的研究

孙敬文

（郑州大学护理学院，河南 郑州 450001）

国家统计局的数据表明，2017年我国65岁以上老年人口为1.58亿人，占全国总人口的11.37%；至2050年底，我国65岁以上老年人口将达到4亿。我国人口老龄化形势相当严峻。老年人由于各器官系统的功能减退，多患有2种以上慢性疾病，并存在多重用药的现象。同时老年人的用药依从性较差，发生潜在不恰当用药（PIMs）的可能性增加。PIMs可能会导致患者发生药物不良反应，从而加重患者病情与经济负担。研究潜在不恰当用药的评估工具，为老年患者合理、科学用药提供参考。

1 潜在不恰当用药的概念

潜在不恰当用药（potentially inappropriate medicines，PIMs）即未确定该药物对该疾病是否有效和（或）使用该药物后发生医疗事故的风险超过预期的临床治疗效果，又缺少有效可靠的替代药物。其概念包括：（1）过度用药：过度使用无用药指征的药物；（2）错误用药：药物的使用未遵医嘱或无成本效益；（3）遗漏用药：未使用能够有效治疗疾病的药物或使用剂量不足。

2 PIMs的评估工具

2.1 Beers评判标准

1991年，美国老年医学会（The American Geriatrics Society，AGS）和其他多位临床专家参考相关文献后，总结出一系列老年患者使用后易发生医疗事故的药物，建立了Beers标准。之后，AGS对Beers标准进行了四次修订，而最新2015版的Beers标准提供了更确切实用的循证依据，适用于除缓和医疗和临终关怀外的所有超过65岁的老年患者。2015版Beers标准包括5个分表，表1为一般的老年人潜在不适当用药；表2为由于药物与疾病（或症状）相互作用可能加重疾病（或症状）的药物；表3为老年人使用前应仔细了解用药指征的药物；表4为由于非抗感染药物间相互作用老年人应避免使用的药物；表5为老年人根据肾功能是否良好应减少或避免使用的药物。医师或药师根据Beers法，可直接除去标准上列出的应避免使用的药物，决策方便且节省时间。但Beers法无法较完善地解决用药不足或过量以及重复用药等问题。

2.2 START/STOPP法

2008年，爱尔兰多位老年医学专家建立了START/STOPP法，并在2014年更新。老年人处方遗漏筛查工具（The Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments，START）包含可信度较高的33种临床常被忽略的用药指征，用以提醒医师和药师正确用药；老年人不适当处方筛查工具（The Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions，STOPP）包括了药物间的相互作用、药物与疾病的相互作用和重复用药，用以警示患者可能存在的不合理用药。自第1版START/STOPP标准发表以来，已经被全球20多个国家用于评价老年人不合理用药，该标准能有效评价老年人潜在不适当用药并降低老年人发生药物不良反应的概率。2014 版STOPP/START标准在用药方面提供了更新的医学证据，既能够为老年患者在用药时提供安全保障，又能为医师或药师在选择药物时提供指导方向。值得一提的是，START/STOPP法所列药品更全面广泛，因此在筛查不合理用药时，比Beers法更准确灵敏。但其标准条目较多，在临床应用是可能较为局限。

2.3 MAI法

MAI（The Medication Appropriateness Index）法列出了10个必要因素用以判断用药是否为恰当，即①药物的适应症；②药物的有效性；③用药剂量；④用药指导；⑤药物与疾病相互作用；⑥药物间的相互作用；⑦是否重复用药；⑧用药方案的可行性；⑨用药疗程是否恰当；⑩用药费用。其中适应证、有效性和重复用药3项可直接评价不合理用药或多重用药。MAI法对每种药物的使用是否合理进行打分，目前已在多个国家得到推广。MAI法以老年患者为中心，进行个体化评估，具有更强的针对性。但也因此主观性较强，需要评估者具有一定的专业知识储备，而且比较耗时（评估一种药物约需10分钟），从而限制了其在临床应用。

2.4 ARMOR法

ARMOR（The Assess，Review，Minimize，Optimize，Reassess Tool）法主要用于改善老年患者的功能状态和运动能力。ARMOR法采用阶梯式的方法。按照以下五个步骤进行评估检查。

（1）A=评估（assess）：评估患者具有潜在不良后果的药物，如β受体阻滞剂、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药、Beers标准中所列的药物等。（2）R=审查（review）：审查可能存在的问题，包括药物间的相互作用，药物与疾病间的相互作用，药物与机体的相互作用等。（3）M=精简（minimize）：①停用缺乏适应证的药物；②停用风险大于受益或对机体主要功能具有高潜在不良影响的药物。（4）O=优化（optimize）：①去掉重复用药；②通过GFR调整经肾代谢的药物剂量；③调整经肝代谢的药物剂量；④通过监测血糖和糖化血红蛋白调整口服降糖药；⑤考虑逐步减少抗抑郁药的剂量；⑥根据心率调整β受体阻滞剂；⑦监测起搏心率来调整β受体阻滞剂的剂量；⑧根据INR及可能出现的药物相互作用调整抗凝剂；⑨根据游离的苯妥英钠水平调整抗惊厥药剂量。（5）R=再评估（reassess）：包括患者的功能状态、认知状态、用药依从性和用药错误等。

ARMOR 法有效减少了老年患者多重用药的情况并降低了医疗费用。但目前该法的临床应用较少，还需要进一步推广。

3 小 结

在我国老龄化愈加严重的背景下，对老年患者用药的监护逐渐成为主流方向。我国已经开始学习借鉴国外先进的经验，越来越注重对老年患者多重用药的评估，但目前多采用Beers和STOPP/START等基于客观标准的方法，较少使用MAI等偏向于主观判断的方法。针对患有多种慢性病并存在多药共用的老年患者，应尽量指导其减少多重用药，并尽量避免不合理用药。同时，我国医师和药师还可多引进国外主观判断的评价方法，结合客观标准和我国实际的临床特点，探索出更适合我国老年人用药的评价方法。