急性心肌梗死后缺血再灌注性心律失常发病机制及预防的研究进展

吴 丹

（昆山宗仁卿纪念医院心内科，江苏 苏州 215300）

急性心肌梗死具有发生率高以及致死率高等特点，经皮冠状动脉介入治疗等治疗方式能够使患者心脏功能得到一定程度的改善，但是患者容易出现心肌再灌注损伤，心律失常属于最为严重的临床表现，临床上将该现象称为再灌注性心律失常，通常呈现为一过性，室性纤颤、室性快速心律失常以及室性期前收缩等室性心律失常发生率最高[1]。

1 再灌注性心律失常发病机制

1.1 儿茶酚胺分泌量增加

缺血再灌注导致大量肾素由心肌肥大细胞释放出来并导致心肌局部组织肾素-血管紧张素系统被激活，血管紧张素Ⅱ合成量以及释放量均显著增加，经L型钙通道Ca2+流入细胞量明显增加，进而出现线粒体以及心肌细胞超载现象并引发再灌注性心律失常。

1.2 氧自由基堆积

缺血再灌注发生时产生大量氧自由基并与多聚不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应，导致患者心肌细胞受损并加重细胞膜不稳定性，增加细胞膜通透性并导致流动性下降，Ca2+内流量明显增加；线粒体膜脂质过氧化造成ATP生成量明显下降并导致心肌细胞能量代谢障碍加重，从而引发ATP依赖离子泵功能障碍以及再灌注性心律失常。

1.3 内皮细胞受损使得一氧化氮合成量下降

一氧化氮在心肌再灌注损伤中能够发挥心肌细胞保护作用，一氧化氮可对心脏离子通道活性产生调节作用并可对心脏动作电位产生影响，从而取得理想的抗心律失常效果。心肌缺血再灌注导致患者血管内皮受损，一氧化氮合成量明显减少并影响心肌细胞内外离子平衡性，从而引发再灌注性心律失常[2]。

1.4 细胞内钙超载

氧自由基损伤机体细胞膜并增加Ca2+通透性，Ca2+内流量明显增加，从而出现细胞内钙超载现象；线粒体膜损伤引发ATP合成功能障碍并导致ATP依赖性钙离子泵功能受到影响并引发细胞内钙超载现象，进而破坏细胞离子稳态并引发再灌注性心律失常。心肌出现缺氧缺血现象时，H+明显增加，细胞膜上H+-Na+交换蛋白被激活，导致Na+内流量显著增加，此外，由于缺乏足够的能量，Na+-K+-ATP酶活性明显降低，Na+排出量明显下降，会加大再灌注性心律失常发生率[3]。

2 再灌注心律失常预防措施

2.1 采取钙超载减轻措施

再灌注时或者再灌注前应用钙通道阻滞剂能够使再灌注时细胞内钙超载现象得到明显减轻，同时还可使细胞钙稳态得到维持，有利于降低再灌注性心律失常发生率。乌司他丁可防止患者接受再灌注治疗后出现钙超载现象，从而可使患者接受再灌注治疗后的心律失常发生风险得到抑制。

2.2 应用抗氧自由基制剂

临床常用抗氧自由基制剂包括过氧化氢酶以及超氧化物歧化酶等，参麦注射液也能够对心肌缺血时脂质过氧化产生抑制作用，可加快清除氧自由基，使机体对缺氧以及缺血的耐受力获得显著提高。依拉达奉具有理想的氧自由基清除效果，而且不会出现脂质过氧化现象，可有效保护内皮细胞以及心肌细胞。

2.3 儿茶酚胺受体调控

卡维地洛为临床常用第三代β受体阻滞剂，能够发挥理想的抗细胞增殖、抗氧化以及抗心律失常作用，可显著抑制再灌注性心律失常发生率。作为高选择性α2受体激动剂，右美托咪定也能够使再灌注性心律失常发生率得到降低[4]。

2.4 采取有效的心脏缺血预处理以及后处理措施

及早采取心脏缺血预处理以及后处理措施能够使患者心肌缺血耐受能力得到显著提高，同时可使心肌梗死面积得到减少，还可发挥理想的内皮功能保护作用，有助于抑制室性心律失常发生率，进而降低患者治疗风险。缺血后处理不但能够使患者心脏正常功能得到改善，同时还能够使患者接受再灌注治疗后发生心律失常的风险得到抑制，而恰当选择心肌缺血后处理时机能够防止出现氧自由基爆发或者炎症反应，虽然操作简单，但是可显著提升治疗安全性。

2.5 ATP敏感性钾离子通道开放剂

尼可地尔可使心室颤动以及持续性室性心动过速引发的致死性心律失常发生率得到有效抑制，但是若ATP敏感性钾离子通道持续开放，会缩短动作电位并引发折返性心律失常，导致心肌细胞死亡速度加快，应用硫化氢进行预处理可使机体血流动力学得到明显改善[5]。

2.6 他汀类药物

普发他汀可对HMG-COA还原酶产生可逆性抑制作用并可对胆固醇生物合成产生抑制作用。氟伐他汀为临床常用降胆固醇药物，降血脂效果理想，具有不良反应发生率低、能够发挥选择性作用且结构简单。辛伐他汀能够减轻AMI后离子通道的异常变化，逆转电重构，具有理想的抗心律失常效果，而且副作用发生率较低，临床应用安全性以及疗效均较高。左卡尼汀可对氧自由基堆积现象产生阻碍作用，能够使患者接受再灌注治疗后心律失常发生率得到抑制[6]。

2.7 其他药物

黄龙通络胶囊、参龙宁心胶囊等药物均可使再灌注性心律失常发生率得到降低，同时还能够使患者死亡率得到明显控制，主要作用机制在于能够提高Ca2+-Mg2+-ATP酶以及Na2+-K+-ATP酶活性。养心通痹汤具有健肺健脾以及化瘀活血的效果，能够使氧自由基得到有效清除，同时可提高治疗安全性。

3 结 论

当前，临床上对再灌注性心律失常的发病机制的研究仍然不够全面，为了保障患者生命安全，必须反复、长期进行实验并在临床实践过程中加强病情观察，及早采取有针对性的病情预防措施，使急性心肌梗死后缺血再灌注性心律失常发生率得到有效抑制并提高病情治愈率。中药具有脏腑机能调节效果，而且不良反应更少，在急性心肌梗死后缺血再灌注性心律失常中可发挥一定的预防作用，治疗过程中联合应用中药治疗能够使机体抗病能力得到增强并可促进病情好转[7]。