ICF-CY在学龄前自闭症儿童语言障碍评估中的个案研究

郭强 刘巧云 马乃吉 姚权 武慧多 刘敏

1 背景

自闭症儿童往往具有社会沟通交往障碍、语言障碍、兴趣狭窄及行为刻板等问题[1]，其中语言障碍是造成其社会沟通交往障碍的重要原因。自闭症儿童在语音、词汇、语法、语用及读写能力等方面存在不同程度的障碍[2～6]，进而影响其社会融入。早诊断、早干预对于自闭症儿童至关重要，儿童越早得到诊断、干预，其预后效果越好[7～9]。2～3岁是儿童语言发展的重要时期，自闭症儿童在此阶段接受干预，康复效果优于4岁后干预效果[10]。编制有效的语言评估工具对儿童语言康复具有重要的价值与意义。国内外研究者从不同角度编制了语言评估工具，用于自闭症儿童语言障碍早期筛查、诊断[11～14]。然而，这些语言评估工具较少从儿童生理结构、语言功能及相关环境因素角度考虑儿童语言能力。

《国际功能、残疾和健康分类(儿童与青少年版)》（international classification of functioning， disability and health， children and youth version，ICF-CY）强调应从身体结构与功能、活动和参与能力及相关环境因素等方面系统、全面地评价个人健康状况，注重儿童身体发育特征，强调与健康状况相关的身体结构与功能、活动和参与，关注个体因素及生活环境因素对其影响[15]，更好地体现以人为本、个人与环境相互影响的理念[16]。言语语言能力是对ICF-CY的最直接的反应与体现，是其个体直接的表达与理解。已有研究者[17，18]探索ICF-CY在自闭症等特殊儿童评估、康复训练中的应用。结果表明基于ICF-CY的评估与训练能够有效促进融合教育中特殊儿童功能发展[18]。本研究介绍了基于ICF-CY理论框架下自闭症儿童语言评估的应用，以期为自闭症儿童语言评估提供新思路。

2 材料与方法

2.1 材料

孙某，男，2015年6月28日出生，2岁9个月经医院确诊为自闭症（全面发育迟缓），病因不明。母孕期为42周，剖腹产，生产过程无异常。母亲怀孕期间无患病、服用药物及其他异常情况。父母非近亲通婚，无家族遗传病史。既往病史：疝气修补手术。个案于2018年4月（2岁10个月）进入康复中心接受个训和集体训练。

2.2 方法

由1名具有专业资质的康复师指导家长填写自编《儿童和家庭基本信息登记表》、《儿童现状描述表》，用于获取患儿及家庭基本信息、患儿医学诊断结果（包括患儿障碍类型及障碍程度，视力、听力、感觉、听觉、言语、认知以及运动等功能诊断结果）、儿童生产发育史及康复史等资料。

基于ICF-CY理论框架，采用刘巧云等编制的《普通话儿童语言能力临床分级评估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），由2名具有专业资质的康复师对该患儿进行评估，语言评估内容包括基本沟通技能、语音感知、语音产生、词语理解与命名、句子理解与表达、综合运用6方面。

采用孤独症儿童行为量表（autism behavior checklist，ABC）和儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale，CARS）进一步明确该个案在本评估中自闭症严重程度，两项评估得分为87分和30分。

3 结果

3.1 语言相关生理结构

患儿头、面部（下颌、唇、舌）结构发育无异常。经医学检查及主观评估，其视力无异常，外耳、中耳及内耳无异常。声带、喉部结构无异常。

3.2 功能评估

3.2.1 语言能力评估 ①前语言沟通 该患儿有一定沟通动机，能够使用简短字词表达自身需求，在关注新异事物时表现出共同注意，能够模仿简单游戏性动作。对成人要求有回应，尤其对新异声、光等刺激有良好反应。在主动发起表达方面，患儿主要表达生理性需求，如吃东西、喝水、上厕所等。除此之外，较少有主动表达，如眼神、表情、手势等。②语音感知、语音产生 患儿能够正确识别汉语21个声母及零声母/y、w/；较好识别常用的36个韵母及汉语4种声调。③词语理解 该患儿名词理解正确率为17.14%，动词理解正确率为11.42%，形容词理解正确率为5.71%，无法理解量词等词语。词语理解总正确率为32.42%。④词语命名 该患儿仅能正确命名少量词语，其中名词命名正确率为6.15%，动词命名正确率为4.62%，形容词命名正确率为1.5%。词语命名总正确率为12.31%。⑤句子理解 患儿能够对句中的关键信息进行整合，但理解句子含义整体正确率较低，仅为13.04%，能够理解简单无修饰陈述句，修饰句及被动句等特殊句式无法表达。⑥模仿句长、句式仿说 患儿具有句子表达模仿能力，但仅能模仿句长为5个字的句子。无法对日常常用句子结构进行自主提取和迁移运用。⑦看图叙事 患儿无法用完整句子描述图片内容，无法将故事按照逻辑顺序用多张图片组成完整故事进行讲述。

3.2.2 非语言认知功能评估 ①注意力功能 只关注自己感兴趣的事物，对其他事物较难维持注意；不能很好分配注意力，无法从感兴趣的事物上将注意力转移。②记忆功能 机械性记忆较好，能够在短时间内记忆多个词语，但无法较好理解词语意思，无法将词语进行灵活运用，仅能机械性应答事物对应词语。③视觉、听觉功能 对特定灯光及旋转物品感兴趣，视觉反应迟钝。听力在正常听阈范围内，对高频音超敏，对声音有偏好，喜欢特定节奏的声音。④言语嗓音、构音功能 无粗糙声、嘶哑声、气息声、音调异常及构音障碍等问题。⑤学习功能 能够机械性复述、学习词语和简单陈述句；能够掌握握笔姿势，并进行简单涂鸦；能够从1数到10，但仅能按顺序数数，无10以内简单加减运算能力。⑥情绪功能 不明白情绪的原因，不能以恰当的方式表达自己的心情；有明显的情绪困扰，如紧张、沮丧等；情绪调节能力差，当出现情绪困扰时不能自我调节等。⑦社会功能 与同龄人相比，生活自理能力较差，不能很好地完成吃饭、睡觉、洗漱、如厕等基本活动。

3.3 活动与参与

3.3.1 语言评估活动参与情况 患儿能在特定游戏活动中与评估人员进行互动与简短对话。在参与游戏活动时，主要围绕其感兴趣的活动及事物表达需求、回答问题。患儿主要采用名词、动词进行互动，所表达句子平均句长为3个字，往往缺少主语。游戏活动中患儿以被动应答为主，很少主动发起对话，较少出现眼神互动。

游戏互动中，患儿未表现出嗓音、构音问题。对之前未曾接触过的感兴趣的新词语，患儿能够模仿表达，在短时间内记住，并能在游戏活动中无辅助情况下准确表达。

对游戏活动中情景的变化和角色转化，患儿反应较迟缓，不能主动进行自我调整适应。当游戏情景或游戏角色变化时，患儿表现出明显的情绪问题，如吵闹、反复要求上一情景中的人或事物。

3.3.2 日常活动参与情况 该患儿主要由父母照顾，父母主诉患儿性格外向、好动，有积极主动与他人沟通交流的意识与动机，尤其是遇到感兴趣的事物时，有一定表达能力。主要沟通方式为口语，能使用简单词语表达，平均句长2～3个字。不能较好处理情绪问题，在需求得不到满足时会哭闹发脾气。与父母相处时较少表现出共情，或根据父母的脸色、情绪变化调整自己的状态。

与其他亲戚相处时，有一定表达意愿，能进行1～2轮被动式对话，用动作表达意愿，互动相对冷漠、机械，不会主动用口语与他人沟通。未能与其他亲戚建立亲密关系。对陌生人没有戒备心与恐惧感。

3.4 环境

3.4.1 成长环境 ①直系亲属家庭 家庭成员主要有祖父母、父母，患儿主要与父母一起居住。②社会亲友 其父母均为独生子女，社会关系相对简单。该患儿为第一胎，尚未有弟弟、妹妹。患儿没有其他朋友。③家庭社会经济水平 其父母在上海工作、定居，家庭经济收入处于中等水平。能够为患儿提供相应的入学、就医治疗费用。

3.4.2 语言环境 父母学历均为本科，家庭生活及社会生活中以普通话为主，少数情况下使用方言。母亲在日常生活中会教授语言知识。患儿2岁10个月进入某康复中心接受个训和集体训练，每周训练5次。参加本次评估时，患儿仍旧在该康复中心干预。父母表示患儿在康复中心进步较快，教师对患儿发展情况持乐观态度。

3.5 评估小结

根据个案MCELF语言评估结果及其他相关评估、主观观察和一般情况信息，可以明确目前该患儿的语言能力水平整体低于同龄（3岁）普通儿童语言能力，患儿基本沟通能力与语音产生能力较好；语音感知尚可，需进一步巩固；词语理解与词语命名能力较差，词语命名能力弱于词语理解能力。能够完整模仿5个字句子，句子理解能力较差，无法使用完整句子进行有意义的表达。患儿接受新事物能力较好，配合度尚可，这些将为后续康复提供有利支持。患儿所处的家庭环境、家长能力及配合度等方面也为康复提供了较好地保障。

3.6 干预建议

基于ICF-CY框架，采用MCELF对患儿的语言能力进行评估，结果表明该患儿处于词语理解、词语命名阶段，具有一定的句子模仿能力，建议在语言模仿能力基础上以词语训练为重心，重点训练词语理解与词语命名。可适当进行无修饰句或简单疑问句训练。结合以上分析，笔者制定如下干预目标。

3.6.1 短期目标 词语理解方面，能够理解常见名词、动词、形容词，尤其是日常生活中使用频率较高的名词和动词，理解正确率达到30%以上。词语命名方面，在理解词语基础上，能够对常用名词、动词命名，词语命名正确率达到10%以上。无修饰句理解与表达上，能够使用主-谓-宾结构进行完整的句子表达。

3.6.2 长期目标 词语层面，能够将理解与表达的词语运用在不同的生活情景中，无须辅助或较少辅助情况下自主词语命名。句子层面，能够与他人进行简短对话，理解他人说话，能够使用简单陈述句进行沟通交流。

4 讨论

语言障碍是自闭症儿童核心障碍之一，由于该群体异质性较大，语言障碍类型及障碍程度也不尽相同。具体表现为语音方面，部分自闭症儿童伴有音调异常、音素歪曲、遗漏、替代、添加等问题[6]；在词汇方面，自闭症儿童词语理解与表达存在分离现象，往往出现词语乱用、词不达意等问题；在句子方面常伴有句法类型单一、语序颠倒、电报句等现象[10]；在语用方面常有会话轮替困难，与人交谈无法较好地表达自己的想法或不能充分理解他人表达的意思[4]。

本研究基于ICF-CY理论框架，结合MCELF语言评估表对1名自闭症儿童进行评估，通过对个案身体结构与功能、活动参与及环境因素的分析，尽可能多元、生态、客观地反映儿童语言能力水平。结果显示该个案没有器质性损伤。在能力方面，其语音理解与产生理解较好，但词语理解与命名能力相对较差，仅能理解少量常用句子，句子仿说等表达能力较差，总体处于词语理解与命名阶段；具有一定的学习能力，机械性记忆较好，但具有典型的自闭症特征，如兴趣狭窄，有典型的刻板视觉行为，情绪理解、调节与表达能力较差等问题。在活动参与方面，该个案具有一定活动参与意识，但仅局限于所感兴趣的事情及活动。其所处的环境因素对个案康复相对宽松，无论是家庭经济条件、父母文化程度，还是所处语言环境都有助于儿童语言康复。笔者根据个案评估结果提出了针对性的康复建议。郭岚敏[19]从自闭症评估角度探讨ICF-CY在孤独症儿童障碍评估中的应用，通过将儿童孤独症评估量表(childhood autism rating scale，CARS)评估结果与基于ICF-CY理论框架的评估结果对比，发现依据ICF-CY评估分析的结果更加详细，同时考虑了儿童的环境因素，较为全面地评估儿童所存在的问题，同时评估结果为制定详实的康复计划及环境支持提供有力保障。程凯等[20]基于ICF理论与方法提出了儿童语言康复效果评价的理论与方法，注重儿童语言活动相关的结构与功能、语言活动、日常生活参与、社会参与以及个人和环境因素在语言康复评估中的作用。

ICF-CY采用生物-心理-社会模式及残疾包容性模式注重家庭环境、障碍、参与以及社会环境对儿童影响。在评定中突出评估的全面性、精细化以及障碍支持性因素[21]。本研究基于该理念框架结合自闭症儿童语言评估结果进行初步探讨，试图从新的语言评估视角对临床自闭症儿童语言评估与诊断有所启示。本研究是初步个案应用分析，需要扩大临床案例进行相关研究探讨。