臀大肌带蒂皮瓣结合负压封闭引流技术在褥疮创面修复中的临床研究

孔宪述 魏 辉 邹向前

( 辽宁省大连市第三人民医院创伤手外科 ， 辽宁 大连 116033 )

褥疮是临床较为常见的一种疾病，主要因身体局部组织长期受压，皮肤血液循环受到阻滞失去正常血液供应，导致皮肤及皮下组织出现坏死，形成溃疡创面，多发生于脑梗死、高位截瘫等长期卧床者，是常见的一种并发症。由于病情较为复杂，且病程较长，患者常伴有感染及营养不良症状，严重者甚至会出现败血症，导致死亡，严重威胁患者生活及生存质量。临床常采用手术治疗，以植皮换药、皮瓣修复最为常见，但需不断更换敷料、进行2期闭合创面，不但增加患者痛苦，也使医生工作量大大增加，治疗效果并不理想[1-2]。本文为探讨臀大肌带蒂皮瓣结合负压封闭引流技术在褥疮创面修复中的临床效果，对我院收治的骶尾部褥疮、需进行创面修复的28例患者做了研究，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2014年1月-2016年10月收治的骶尾部褥疮、需进行创面修复的28例患者为研究对象，其中男15例，女13例，年龄33-79岁，平均(57.65±9.81)岁；病程0.3-8年，平均(1.92±0.74)年；患病原因：脑伤11例，截瘫8例，重度烧伤5例，其他4例；褥疮发生时间0.62-3.59个月，平均(1.71±0.58)个月；创面面积5.2×4.7cm-17.8×15.3cm，平均(82.6±5.4)cm2。所有患者均自愿参与本次研究，且签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。

2 方法：患者入院后先进行全身治疗，采取有效对策控制患者感染症状，采集褥疮标本进行细菌培养及药敏试验，根据试验结果选择适宜的敏感抗生素进行抗感染治疗；同时控制患者并发症情况，对营养状况较差患者给予白蛋白、输液等营养支持治疗，维持机体营养均衡。之后对所有患者实施臀大肌带蒂皮瓣结合负压封闭引流技术治疗。(1)负压封闭引流技术：负压封闭引流装置包括：医用泡沫材料(主要由聚乙烯酒精水化海绵制成，透水性、吸附性强，耐腐蚀，可依创面大小进行剪裁)、负压引流源(自带负压装置或是采用中心负压吸引)、半透性粘贴薄膜(具有良好透湿性及透氧性)和多侧孔引流管(材质为硬质硅胶，主要包埋在泡沫材料中，直径约0.8cm)4部分组成。治疗方法：患者入室后严格消毒、铺巾，实施1期清创工作，尽可能清除患者创面周缘及基底变性坏死皮肤，随后逐步清除皮下脓性分泌物、失活组织、异物，使用双氧水、生理盐水及安多福冲洗患者创面。若存在骨外露创面，用咬骨钳咬骨创面至出血；若出现神经、肌腱、血管外露现象，进行临近组织覆盖。安装负压封闭引流装置，根据患者创面形状、大小剪裁聚乙烯酒精水化海绵，安置硅胶引流管，确定海绵充分接触需引流创面后将创面周缘和海绵进行缝合，并用半透性粘贴薄膜对患者创面进行覆盖。接通自带负压装置或中心负压吸引，保持不间断持续负压吸引，期间注意外界引流管通畅情况。1-2周后拆除材料，视患者情况决定是否更换材料继续负压封闭引流，待患者创面相对清洁、有肉芽组织生长时可行臀大肌带蒂皮瓣转移治疗。(2)臀大肌带蒂皮瓣治疗方法：患者取侧卧或俯卧位，术者设计皮瓣组织切取方法，以臀上动脉为轴，标记髂后上棘和股骨大转子尖端连线中上1/3处为旋转轴点，蒂部宽度3-5cm，轴点与皮瓣最远点间距需大于轴点到缺损最远点间距，根据患者创面具体深度及面积大小确定皮瓣组织转移。沿标记切开皮瓣远端皮肤，与皮下组织，找到臀大肌和臀中肌间疏松结缔组织，并进行钝性分离，寻找臀上动脉与臀下动脉，按照血管走行在皮瓣内下方做一切口，于臀上、下动脉间循着肌纤维将臀大肌劈开，分离臀上动脉血管蒂部，沿臀大肌深层由外向内掀起皮瓣，将臀下动脉作为旋转轴点，向内旋转肌皮瓣，与褥疮创面进行对合，若供区拉拢缝合困难，则采取中厚皮片进行覆盖；若褥疮面积较小，可在皮瓣内侧做一切口，切断附着于骶骨部分的臀大肌，使用蒂处于下方的臀大肌上部皮瓣推进修复。创面采用生理盐水冲洗，观察创面止血、肌皮瓣血运良好开始逐层缝合。手术完成后放置引流管负压引流，合理使用抗生素治疗，以防感染，4-5天后拔除引流管，2周后拆除缝合线。

3 观察指标：观察并记录所有患者的治疗效果；术后对所有患者进行为期1年的随访，统计复发情况。

5 结果：进行负压封闭引流1-2周时间后，28例患者创面均不同程度缩小，存在新鲜肉芽组织生长情况，未发生严重感染情况。经过臀大肌带蒂皮瓣转移治疗后，有1例出现皮瓣边缘坏死，经换药处理后创面长出肉芽后行2期植皮手术，其余患者皮瓣均成活良好，创面1期愈合，修复效果较好；供区切口均1期即可愈合；术后随访1年均无复发，且皮瓣外观、弹性良好，颜色正常，成活率100%。

讨 论

褥疮主要是机体局部组织因长期受压使得血液循环障碍，皮肤组织持续缺氧、缺血，导致破损及坏死，发生部位多为骶尾部，常见于大小便失禁、体弱多病、长期卧床、截瘫、大面积烧伤、慢性消耗性疾病、代谢障碍、中枢神经系统疾病及深度昏迷者。临床表现为肌肉、筋膜、皮下大面积坏死，创面周围伴有肿、痛、红、热局部炎症，病情严重者会形成深部脓肿，合并多种病原菌感染，甚至发生毒血症或败血症，严重危及患者生命安全。传统治疗方法主要是先抗感染治疗，炎症得到控制后常规清创引流换药，对于创伤面积较小者具有一定效果，但对于创伤面积较大者治疗效果并不理想，难以彻底清除病灶，还会扩大感染范围，进而加大治疗难度，也使皮瓣转移术后易出现多种并发症[3-4]。

随着医疗技术不断发展，负压封闭引流技术逐渐被应用于治疗各种感染创面及软组织缺损，且疗效得到肯定。该技术主要结合聚乙烯酒精水化海绵与多侧孔引流管，利用半透性粘贴薄膜将引流区封闭，使之与外界隔绝，接通负压引流源后可产生持续高压，进而彻底清除坏死组织、分泌物、创面，有效控制感染，利于创面生长新鲜肉芽组织。该方法的主要优点是：医用泡沫材料收缩性较好，对创面愈合收缩和新鲜肉芽组织生长不会产生影响；半透性粘贴薄膜配合高负压、不间断引流，能够促进创面血液循环，消退水肿，阻止外界需氧菌，降低免疫蛋白活性，保持创面及创腔干燥，避免坏死组织及分泌物聚集和滞留，减少反复感染机会，促使肉芽组织生产，进而加快创面愈合[5-6]。臀大肌带蒂皮瓣常被临床用于修复骶尾部褥疮，主要因为臀大肌皮瓣靠近骶尾部，组织量大，切取转移比较方便，且带蒂皮瓣血运较丰富，易成活，抗感染能力强，可提供充足血供，促使创面愈合；另外，臀部皮肤软组织弹性大、松弛，便于切口设计及转移覆盖创面，且操作相对简单便捷，可避免采取中厚皮片进行移植[7-8]。

本研究中主要对28例褥疮创面修复患者实施臀大肌带蒂皮瓣结合负压封闭引流技术，结果28例患者创面修复效果良好，无并发症情况，且随访1年后，均未见复发，皮瓣外观、弹性良好，颜色正常，成活率100%。由此可见，臀大肌带蒂皮瓣结合负压封闭引流技术在褥疮创面修复中具有较好的应用效果，能有效改善患者创面情况，治愈成功率高，复发率较低，是修复褥疮创面比较理想的一种治疗方法，值得临床推广与应用。