急性胰腺炎病因诊断与分类的再认识

毛恩强 李兆申

1上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科，上海 200025；2海军军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433

【提要】 急性胰腺炎(AP)的病因分类和诊断标准未引起足够重视，胆源性、高脂血症性和酒精性AP的诊断标准仍缺乏时效性和精准性。单一病因导致AP发作是一个根深蒂固的学术理念，长期影响着临床医师。本文提出了急性胆源性胰腺炎和高脂血症性胰腺炎发病72 h内的精准诊断标准。同时提出复合型(或混合型)病因这一分类，将复合病因分为胆-脂、脂-酒和胆-脂-酒3型，并在发病72 h内进行规范和细化，这对防止轻症AP转化为重症AP和防止复发具有十分重要的临床意义。

急性胰腺炎(AP)的病因分类与诊断标准似乎已经达成共识了，但纵观目前的分类和诊断标准仍有商榷余地。精准明确的病因分类是阻断病情加重和防止由轻症胰腺炎转化为重症胰腺炎的基础，是临床上必须尽早尽快完成强化治疗的内容之一。

一、AP常见病因诊断标准的商榷

导致AP的病因目前主要以胆源性、高血脂、酒精三大类为主，还有较为少见的高钙血症、胰腺肿瘤、病毒(腮腺炎病毒、HIV等)和药物。就上述病因来讲，导致这些病因的因素也非常之多，需深入细究以防止其再次复发和导致病情加重。“单一病因导致急性胰腺炎发作”的理念已经根深蒂固地植入到临床实践中，然而实践发现，根据目前病因的诊断标准，2个或以上病因导致的AP并非少见；另外对病因的诊断也缺乏72 h内的时效性。

1．胆源性胰腺炎：是排在第一位的病因。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的诊断标准仍存在不贴合临床实际的状况，尤其是诊断的可操作性、准确率、阳性率等仍有争议。以转氨酶、影像学为主要的指标如何量化存在着巨大的差异，例如谷丙转氨酶升高3倍或者只要升高即可诊断为ABP。有文献报道[1]，根据转氨酶升高的倍数、影像资料和排除其他病因即可以诊断为ABP，但是这一标准的临床实用性差，其诊断ABP带有一定的主观性，这就导致了临床数据的非均质性。笔者提出了ABP的诊断标准[2]需同时满足以下3个指标：发病72 h内的任何时间谷丙转氨酶或谷草转氨酶或总胆红素超过正常值；有导致胆总管下端梗阻所有影像学表现之一(胆道结石尤其是微小结石或泥沙样结石，胆总管囊肿，十二指肠憩室，胆道蛔虫等)；排除其他病因。这一标准较前述诊断标准的优势是可操作性强及临床数据的同质性很高。但也同样存在着假阴性的可能，如单一、单次胆道微小结石导致的短暂胆道梗阻，结石很快排入肠道，这种状态下，胆总管无扩张、胆红素不升高、转氨酶不升高，因此根据目前的标准就无法诊断为ABP，而被视为特异性AP。这一标准的另外缺点是超过72 h后就无法应用，这从某种程度上限制了未及时明确病因的患者进一步明确病因。无论哪个标准均是排除其他病因，而事实上，临床时常遇到ABP同时也满足高脂血症或酒精性的诊断标准，甚至同时满足高脂和酒精的诊断标准，这就使上述诊断标准无法满足临床需求，而针对病因的早期处理对改善预后又极为重要，因此量化病因诊断标准以提高诊断准确率意义重大。

2．高脂血症性胰腺炎：高脂血症性AP的诊断标准似乎较为统一，空腹血三酰甘油>5.65 mmol/L即有发生AP的可能，而>11.3 mmol/L极有可能发生AP。对于高脂血症到底是病因还是AP导致的后果仍存争议。笔者认为，对于是“因”还是“果”，关键要从两个方面考虑，一是测量距离发病的时间，发病72 h内测定的数值更倾向于是“因”；二是三酰甘油水平，发病72 h内<5.65 mmol/L更倾向于是“果”；而发病72 h内>5.65 mmol/L的三酰甘油则是导致AP的病因；超过72 h的血三酰甘油>5.65 mmol/L多是因为AP发生后影响了脂质代谢，因此是“果”。从另外角度讲，即使血三酰甘油升高是“果”，也可进一步加重病情，这就是ABP同时伴发高三酰甘油血症时其疾病严重度显著高于单一ABP的原因之一。

3．酒精性胰腺炎：这是一类极为困惑临床医师的病因。一是医师对这类病因无任何处理措施；二是往往有隐匿性器官损伤而导致了显著的救治困难；三是诊断标准仅依赖患者的主诉，目前所谓的每天饮酒量和持续时间的标准存在着极大的误差和不确定性。积极诊断这类病因的意义在于早期判断预后。

二、重视AP病因的诊断标准和新的分型

早期量化AP病因的诊断标准和明确是否同时存在2种或以上的病因具有十分重要的临床意义。AP急性反应期的强化治疗内容之一就是尽早尽快处理病因，防止病情加重。

1．量化病因的诊断标准，提高诊断准确率：无论是胆源性、高脂血症性还是酒精性，其诊断标准均存在着一定的局限性，需要从诊断时间和指标上进行量化。笔者提出的ABP诊断标准[2]基本上达到了量化的要求，值得在临床推广应用。而关于高脂血症的诊断标准似乎不存在量化的问题，但是“因”还是“果”的问题仍待量化，这将决定后续治疗是需要血脂吸附还是分离治疗。酒精性病因的量化标准十分困难，需要大数据支撑，且可能需要从社区开始调查饮酒量和持续时间，从而制定酒精诱发AP的标准。

由于最常见的3大病因均是代谢因素所导致，而三者又相互关联、相互影响，因此临床上常常有满足2种或以上的诊断标准的AP，但这一现象被严重忽视。原因就在于没有严格执行诊断的标准，然而一旦严格执行目前的病因诊断标准，却又可能并不适合临床实际情况。笔者的初步研究发现，胆-脂复合型病因的AP发病1周内血降钙素原(PCT)水平显著高于单一病因的患者，且疾病严重度也显著升高，预后不良(待发表)。基于此，笔者提出复合型(或混合型)病因这一分类。

2．复合型AP：即2个或以上的病因导致的AP，诊断标准同时满足目前的量化指标的诊断标准，其类型有多种组合。(1)复合型病因的分类。最为常见的是胆-脂型，其次是脂-酒型，第三类是胆-脂-酒型。 (2)诊断标准。就目前阶段来说需要达到以下要求：一是时效性。即72 h内明确病因。发病72 h内的实验室指标反映了机体发病时的实际状况，准确性高，因此发病72 h内的诊断指标最具有诊断价值。二是采取定量或半定量诊断指标。定量指标是指实验室指标，即通过实验室检查获得的准确数值，例如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、血脂水平。半定量指标主要指影像学指标，如胆管泥沙样结石、微小结石、结石等导致胆道梗阻的各种影像学表现。三是不采用定性指标。

综上所述，笔者将复合型病因的诊断标准进一步明确。胆-脂型即发病72 h内符合胆源性AP前2项标准和血三酰甘油>5.65 mmol/L。脂-酒型为发病72 h内同时符合2个单病因的定量(血三酰甘油>5.65 mmol/L)或半定量指标(长期饮酒)。最近的一项研究[3]报道三酰甘油<2.25 mmol/L的AP患者的病因中主要是胆源性(占73.6%)；三酰甘油在2.25～8.46 mmol/L之间的AP，其病因主要是酒精性(占37.7%)、胆源性(占41.6%)；而三酰甘油>8.47 mmol/L时，高三酰甘油就是病因了，然而这些患者中有46.6%伴有酒精性原因。从上述结果可见，脂-酒是同时导致AP的病因。胆-脂-酒型为发病72 h内均符合3个单病因的定量和半定量诊断标准。

总之，发病72 h内规范和细化病因诊断迫在眉睫，这对防止轻症AP转化为重症AP和防止复发具有十分重要的临床意义，值得进一步研究。

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