浅谈高级创伤生命支持实践中的重点与风险

蒙斯雅 何桂兰 张 婷

( 深圳市南山区人民医院 ， 广东 深圳 518052 )

据WHO公布数据，全球每年死于创伤的人数达500万。国家统计局报告显示，2009-2015年国内创伤死亡率连续5年高居第5位。而在发达国家中，美国的严重创伤可避免死亡率最低，为2.5%，并呈逐年下降趋势。而国内近7年死亡率无准确数据统计，但居高不下，由此显示，我国创伤救治水平亟待提高。2015年，我院与美国南加州大学洛杉矶医学中心达成了《创建中美协作：创伤与急危重症医学中心》合作项目。引进高级创伤生命支持标准流程，优化院前救治、急诊救治、重症救治流程，改善救治方法，提高现有创伤救治队伍的技术水平，初步形成一定规模的创伤团队和急危重症救治体系，而在高级创伤生命支持实践中需要团队成员把握重点与存在的风险。

1 步骤1：A--(Airway and Aleartness with simultaneous cervical spinal stabilization)。(1)实施重点：严重头部损伤并意识改变或GCS≤8的病人通常需要建立确定该气道；在处理所有创伤伤者时，首先要维持伤者气道通畅并评估有否气道阻塞，假设所有创伤伤者都可能出现颈椎受伤，所以在处理伤者时，应先固定伤者的颈椎，以免对伤者构成更严重的伤害。(2)风险：①风险1：开放气道的手法需经专业培训，对于可疑的脊髓受损的患者，手法不当，容易使脊髓进一步损伤，应十分注意病人的头部和颈部不应该过度伸展、屈曲或旋转以建立和维护气道。②风险2：使用口咽通气管时注意使用压舌板按压舌头，然后从舌头后面插入口咽通气道，注意不要把舌头推向后方，这样会阻塞气道而不是打开气道，注意不能用于清醒病人，因为它会导致病人恶心、呕吐和误吸。③风险3：在固定颈椎装置必须暂时移除时，若方法不当，则会造成脊髓损伤，此时应使用直线固定法：创伤小组的1名成员应该使用直线固定技术用手固定病人的头部和颈部)

2 步骤2：B--Breathing and Ventilation。(1)实施重点：在评估呼吸与通气时，应该暴露病人的颈部和胸部以充分评估颈静脉怒张，气管的位置和胸部的起伏，听诊以确保双肺的通气。在可行的情况下气管插管和开始通气之后，应该尽快获取胸部X线检查。(2)风险：①风险1：当对病人使用球囊-面罩装置通气时，可能发生胃胀气，这可以导致病人呕吐和误吸，也可以引起胃部膨胀压迫腔静脉，导致低血压和心动过缓，应使用EC手法，氧流量：10-15L/min,按压次数10-12次/min，按压频率：5-6s/次，按压力度以看到胸部起伏明显为主。②风险2：创伤病人在复苏阶段吸入高流量氧气，若持续吸入>60%氧24小时，极容易导致氧中毒，为避免氧中毒，护士应掌握降低给氧的指征。ETCO2应维持在35-45mmhg,当患者SpO2达到100%时，应降低氧浓度使SpO2维持在94%-98%；维持氧分压在100-200mmhg。

3 步骤3:C--Circulation and Control of Hemorrhagre。(1)实施重点：在病人到达观察室时，首先应评估是否存在外部的出血，是否需要将创伤评估由ABC变为CABC的程序，如有明显的外部出血则优先压迫止血，评估内容包括中心脉搏是否有力以及脉率的规整性、四肢皮肤颜色、血压等。(2)风险：①风险1：《2005 年国际心肺复苏指南》指出：如果静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90秒，应考虑骨内注射(intraosseous infusion，IO)，而该项操作具有明确的适应证与禁忌证，并可能并发感染、穿透对侧骨血肿皮质、皮下或骨膜下渗出、皮肤压力性坏死、骨骺损伤等并发症，应由经过专业培训的医生或创伤护士操作。最常用的穿刺部位是胫骨近端、胫骨远端和肱骨近端骨远端、胸骨、髂骨、内外踝等，最佳穿刺部位(胫骨结节下方1-3cm)。骨内注射的禁忌证：成骨不全、骨硬化、菌血症、穿刺部位感染(蜂窝组织炎)、下肢或近端骨骨折、骨髓炎、24小时内已经做过IO穿刺的部位。骨内注射的注意事项：a.确认穿刺成功方可输液。b.回抽有骨髓液或3-5ml盐水推注无阻力以判断是否在骨髓腔。c.输液前用10ml生理盐水快速推注可增快骨内通路流速。d.输液过程严密观察是否有外渗,骨内输液时间可长达24小时,但只用于紧急使用,一旦建立其它静脉通路应停止骨内通路。②风险2：“低体温、酸中毒、凝血障碍”被称为创伤病人的“死亡三角”，而在国内救治创伤病人过程中，低体温往往被忽视，在输注大量未经加热的晶体液以及血制品后，会加剧病人的病情。液体加温器、升温装置应作为急诊室必备设备，输液前应将晶体液加温至39℃。

4 步骤4：D--Disability(Neurologic Status)。实施重点：一旦病人的心肺功能状态得到处理，应该执行快速而且直接的(重点的)神经系统检查，这主要包括GCS评分、瞳孔对光反射和局灶性神经功能缺失，在创伤性脑损伤病人的评估中识别混淆因素是很重要的，包括药物、酒精、有毒物品及其他损伤的存在。重度脑损伤病人初次评估的优先顺序及分诊原则：所有昏迷的脑损伤病人在到达急诊科时应该遵循ABCDEs的原则进行复苏。 (1)一旦血压正常，执行神经系统检查(GCS评分和瞳孔反射)，如果血压无法恢复，仍然执行神经系统检查，并记录低血压。(2)如病人的收缩压不能上升至100mmhg以上，则第一优先确定低血压的原因，神经外科的评估作为第2优先。(3)在收缩压始终不能上升至100mmhg的急诊病人中，需要进行床边腹部FAST检查，并且可能需要进手术室进行剖腹探查，术后性头颅CT检查，如果存在颅内占位的依据，颅骨钻孔术或颅骨切开术可能需要在手术室和剖腹手术同步进行。(4)复苏后收缩压>100mmhg,并有临床证据表明有颅内占位，则第一优先获取头部CT扫描。(5)对于处于边界线的病例，例如当收缩压可以被短暂纠正时，但血压趋向于缓慢下降，需要尽一切努力在患者进手术室行剖腹探查前获取头部CT。

5 步骤5：E--Exposure and Environmental Control。实施重点：完全去除病人的衣服，通常通过剪断他的或她的衣物以便有助于彻底的检查和评估，去除病人的衣物和评估完成后，应该为病人盖上暖的毛毯，或外部使用的加热装置以预防在创伤接受区域低体温，静脉输液输注前应该加温至39℃，并维持一个温暖的环境。应注意病人的体温比医疗服务提供者的舒适性更重要。

6 2次检查：Secondary Survey。(1)重点：当初始检查(ABCDE)完成后才开始2次检查，复苏的努力同时进行，2次检查是创伤病人从头到脚的评估，那就是，一套完整的病史采集和体格检查，包括所有的生命体征的重新评估，掌握如何在2次检查中最大程度地减少损伤漏诊将作为创伤护理的重点。(2)风险：①风险1：每一个完整的医疗评估包括损伤机制的病史，而这样的病史不能从一个已经遭受创伤的病人身上获得，未接受专业培训的创伤护士采集病史容易存在疏漏，因此必须咨询院前急救人员和家人以获得可以理解病人生理状态的信息，并使用“AMPLE”病史采集法。A--Allergies(过敏)，M--Medications currently used(目前使用的药物)，P--Past illnesses/Pregnancy(过去的疾病/怀孕)，L--Last meal(最后一餐的时间)，E--Events/Environment related to the injury(事件/与损伤相关的环境)。②风险2：在将可疑脊柱损伤的患者整体转身以检查后背时，如方法不当，则可能导致脊髓损伤。

7 小结：严重创伤患者由于伤情严重，常涉及多系统、多脏器和多部位，需要多学科多专业协作处理。引进高级创伤生命支持体系能有效、高效地救治，解决临床上常见的延误处理、漏诊、并发症发生率高、死亡率高等情况。而如何正确实施高级生命支持评估成为了我院创伤团队的培训工作的重中之重，也是应持之以恒的工作。