当今名中医论治原发性胆汁性胆管炎思路解析

黄 祎 杨浦娟 胡文艳 李 梅 扈晓宇

1.重庆市中医院肝病科(重庆， 400021) 2.成都中医药大学附属医院 感染科

原发性胆汁性胆管炎(PBC)，原名原发性胆汁性肝硬化，是自身免疫性肝病的一种，好发于中年女性，其病因和发病机制目前尚不清楚[1，2]。文献报道本病的年发病率大约在1～2/10万，波动在(0.33～5.8/10 万)至(1.91～40.2 /10 万)之间[3-5]。以往认为PBC在我国极为少见，然而随着对本病认识的逐渐加深以及AMA检测的普及，文献报道PBC病例数呈快速上升趋势。2003 年上海学者[6]及2010 年广州学者[7]报道我国的 PBC 患者并不低于国外文献报道。迄今为止，在现代医学中，熊去氧胆酸胶囊(UDCA)是治疗PBC唯一有确切疗效的药物，但仍有约40%PBC患者无应答，2016年美国新上市的奥贝胆酸(OCA)针对UDCA应答不充分或单用于对UDCA 不耐受的PBC成年患者，OCA可有效促进胆汁的排泄从而保护肝细胞[8]，但具有一定不良反应，且其长期疗效和对患者的普遍性仍需要前瞻性随访研究确认。生物制剂抗IL-12单克隆抗体、细胞毒性T淋巴细胞抗原4免疫球蛋白(CTLA-4Ig)的靶向治疗在PBC治疗中的作用仍需进一步验证[9,10]。

PBC的临床表现繁多,中医学文献中并没有该病名和诊断,可根据病程不同阶段患者的主要症状,分别归属于“黄疸”、“风瘙痒”、“血风疮”或“痒风”、“胁痛”、“虚劳”、“鼓胀”、“积聚”、“水肿”、 “血枯(闭经)”等中医病证。

当代中医各家对PBC病因病机的见解不尽相同。笔者总结了当代最有代表性的名家治疗经验，以理清治疗原发性胆汁性胆管炎的治疗思路。

1 王灵台教授论治PBC经验

王老认为，该病多发生在围绝经期妇女，这一时期的女性天葵竭，冲任失调，阴阳失衡，肝失疏泄，容易出现正虚邪恋、脏腑虚损、气血失和。而冲任失调与肝、肾的关系最为密切。因此，王老在此病机认识上自拟出“调免方”，由党参(或黄芪)、丹参(或当归)、白术、白芍、灵芝、青皮、石斛、枸杞、生地黄、龟板(或鳖甲)、鹿角(或淫羊藿)、白花蛇舌草、蛇六谷、栀子、仙鹤草、牡蛎组成。方中，党参(或黄芪)、白术健脾益气;生地黄、当归、白芍、灵芝补益阴血，石斛滋阴而不恋邪;肝肾同源、精血互生，辅以淫羊藿、枸杞补肾生精;白花蛇舌草、蛇六谷、栀子、仙鹤草、车前子清热解毒利湿，亦有抑制免疫之效用;青皮佐以疏肝化滞，以防补气养血药物阻滞气机；生牡蛎、龟甲软坚散结。全方合用，益气养阴，祛邪不伤正，标本兼顾[11，12]。

2 卢秉久教授论治PBC经验

卢秉久教授认为本病病机复杂，关键则应责之于“滞”“湿”和“瘀”。“黄家所得，从湿得之”，“脾色必黄，瘀热以行”。卢老常以清热利湿为主要治法，多以茵陈蒿汤作为基本方。偏于寒湿表象的患者治以温肾助阳，化气行水之法。常用真武汤做基础方，多配伍桂枝，取其温阳化气行水之功[13,14]。

3 罗生强教授论治PBC经验

罗生强教授继承著名老中医汪承柏教授的学术思想，认为本病的病机为血瘀、血热两大病理因素交织，形成“瘀血阻络，热毒内蕴”之病机变化。因此创立了重用二草(茜草、豨莶草)的愈肝方，由茜草、豨莶草、秦艽、大黄、连翘、甘草六味药配伍组成。方解：茜草凉血活血、祛瘀通经；豨莶草祛风湿、通经活络，清热解毒；配合茜草加强活血化瘀之功，兼可清热解毒，两者共为君药。秦艽祛风湿、通络止痛、退虚热、清湿热；大黄清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀，共为臣药。连翘清热解毒、消肿散结，为佐药。甘草益气补中、调和诸药[15]。张宁[16]等回顾性分析302医院住院且符合纳入标准的PBC患者共66人，治疗4周后，愈肝方与UDCA组临床疗效优于UDCA组，且在总胆红素、碱性磷酸酶两项主要生化指标方面均较UDCA组有显著下降。

4 张瑞霞教授论治PBC经验

张瑞霞先生认为，本病主要有肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝胆湿热三个证型。病机特征是虚实夹杂，本虚标实。肾为先天之本，禀赋不足归责于肾，病久又及肾，因此辨证分型中以肝肾亏虚型最为多见。在临证中体会到，运用中医中药治疗本病时，采用中医辨证与中医辨病相结合的方法，较之单纯中医辨证治疗效果更好[17]。

5 董振华教授论治PBC经验

董老认为，PBC病情进展，患者的证候常发生转化，治法也需相应改变。早期表现为乏力倦怠，纳差，腹胀，便溏，肝区不适等脾胃气虚或肝郁脾虚的症候，应以健脾益气为主，佐以疏肝;脾虚湿浊内生，郁久化热，转化为以湿热蕴结为主，兼见脾胃气虚或肝郁脾虚之候，则以清利湿热为主，佐以健脾疏肝;湿热灼伤阴津，转化为气阴两伤，或肝肾阴虚;气机阻滞，血液运行不畅，而成瘀血阻络之证，水湿内停，终成气、血、水互结之鼓胀。根据证候的不同采用滋补肝肾、育阴利水、活血化瘀之法，但要切记时时固护脾胃[18，19]。

6 邵铭教授论治PBC经验

邵铭教授采用引火补土法，根源在于PBC好发于中年女性，患者多处于“五七”至“七七”之期，此阶段正是后天衰减，先天耗散之期，人体阴阳失和，肝肾脾胃功能失调。肝肾阴精不足，阴不涵阳，则肝肾之中所寄相火离位上窜而亢于上，表现出面部潮红、失眠、头晕头痛、心悸、口腔溃疡等火热上炎的表现，下焦失于相火的温煦而出现腰膝酸软、下肢畏寒、水肿等下寒的症状，火不温土则有腹满、食少、腹泻等脾胃虚寒的症状。邵铭教授将此类“上热下寒中虚”的病证归结为“肝肾不足，火不温土”，治疗上予以“引火补土法”。此法是邵铭教授根据五行相生理论及命门学说而创制的，以此组方证于临床能有效缓解患者自觉症状，改善血液生化学指标，提高临床疗效[20]。

7 王彦刚教授论治PBC经验

王教授认为湿邪困阻是PBC发病的基本病机。湿邪既可为外感湿热疫毒，亦可因内伤饮食、劳役或病后湿自内生。兼夹热毒、瘀血、气滞、痰湿、脾肾阳虚，阴虚血瘀。治疗过程始终以化湿邪为主。随着病情的变化临证加减，治其兼证。达到标本同治[21]。

8 金实教授论治PBC经验

金教授认为PBC有禀赋不足、外感、内伤三大病因，正气亏虚为根本，湿热瘀毒、胆络失和为基本病机。治疗上以利胆和络为大法，具体表现为“清、疏、化”三法。清，即清热利湿、清热解毒、清肝泻火;疏，即疏肝理气、行气通络;化，即化瘀活血。此期用药剂量宜大，使邪速驱，尽快控制病情。针对正气亏虚的根本，采用“运、补”，旨在健运脾胃、补益气血。通过数据挖掘，找出与PBC关联密切的药物有：茵陈、赤芍、枸杞、麦冬、山栀、金钱草、郁金[22]。因此，自拟茵芍二金汤(茵陈、赤芍、金钱草各30g，广郁金15g，甘草5g)。随证施治，疾病以邪实为主的阶段，湿邪重者加苍术、砂仁、泽泻，湿热甚者加垂盆草、鸡骨草、山栀，气滞者加柴胡、香附、枳壳，瘀血著者加丹参、片姜黄。后期正气耗伤，肝脾受损，阴血不足者加用女贞子、枸杞子、白术、麦冬;脾肾阳虚者加白术、干姜、制附片[23]。徐淑凡[24]等观察了20例肝胆湿热型PBC患者,在茵芍二金汤的基础上随症加减,同时应用UDCA，肝功能各项指标(ALT、AST、ALP、GGT、TBiL)和IgM均有明显改善(P<0.05,P<0.01)，总有效率为85%。

9 刘平教授论治PBC经验

刘平教授通过文献研究并结合长期的临床实践，认为本病的中医病机以精气亏损、阴血虚弱(即气阴虚损)为本，瘀热内蕴为标[25]。

10 蓝柏钊教授论治PBC经验

蓝柏钊教授认为，先天禀赋胎毒伏藏于少阴为PBC的宿根，患者由于免疫力的不完善，一些隐蔽的自身抗原得以潜伏，形成“伏邪”，PBC在中年以后发病是“伏邪”引动所致，与伏邪温病的发病机理一致[26]。

11 刘铁军教授论治PBC经验

刘铁军教授[27]认为本病以肝肾阴虚为本，肝胆湿热为标，并夹气郁、血瘀等，湿热瘀毒为基本病理因素。分析中医辨证论治PBC用药规律，发现清热药占比例最大(19.2%)，其次是补虚药(18.0%)和利水渗湿药(13.3%)，想出遵循辨证论治的同时应重视对祛湿药、化瘀药、补虚药的运用。

12 冯兴华教授论治PBC经验

冯兴华教授认为，该病由于个体差异及病情发展的原因，临床辨证分型复杂多变，临证时应当抓住主证，各个击破。对于不同时期的PBC运用疏肝利胆、健运脾胃、清热利湿、行水逐癖、滋补肝肾等治疗原则。另外，冯教授推崇中西医结合的辨治思路，认为有必要借助现代医学的检查手段，在此基础上运用中医辨证论治，更加清晰的了解疾病，做到有的放矢、抓住主要病机，以免延误病情[28]。

13 张玮教授论治PBC经验

张玮教授认为肝郁耗气、年老体弱、用药不当、饮食内伤等原因均可损耗肝气，使得肝“体”亏损而致肝气虚，气虚久延，渐至肝“用”不足而致瘀血[29]。他对收治的84例PBC患者进行辨证分析，发现84.5%的患者存在不同程度的肝血瘀证表现，其中轻度肝血瘀证22例(26.2%)，中度肝血瘀证证25例(29.8%)，重度肝血瘀证24例(28.5%)[30]。肝之精气不足，功能减弱，致升发无力，使得肝“体”亏损而致肝气虚，肝“用”不足而致瘀血，病程迁延日久，虚又致瘀，瘀血阻碍气机、虚瘀胶着、互为因果，是PBC的病因病机之一[30]。因此，张教授提出以补虚化瘀法(调免1号)治疗PBC,药用黄茂、生地、当归等药物[31]。

以上为当代肝病名家的经验初步整理，可以看出不同医家对该病的病机认识差异较大，但为数较多的认识为肝肾亏虚、禀赋不足。笔者也通过临床观察和经验积累发现，本病好发于围绝经期女性,此年龄段的女性，阴精大亏，机体阴阳失衡；当感受外邪或内伤劳倦或情志不畅时，则易耗伤阴液，导致水不涵木，肝肾阴虚。在此病机基础上兼夹湿、热、瘀等病邪蕴结肝胆,终致胆汁不循常道,肝胆络脉阻滞,因此本病属本虚标实，治疗在滋水涵木的基础上，应兼顾利胆化瘀。