中药内服加灌肠治疗肝硬化黄疸1例*

王 燕 赵 瑜 顾宏图△

1.上海中医药大学附属曙光医院(上海， 201203) 2.上海中医药大学肝病研究所

肝硬化黄疸属中医“黄疸”范畴，《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤、安卧者，黄疸，已食如饥者，胃疸……目黄者，曰黄疸。”中医黄疸病是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，尤以目睛黄染为主要特征。下面就应用自拟方药口服加灌肠治疗肝硬化黄疸1例，分析如下。

1 病案资料

患者，男，76岁，因“反复乏力5年余，加重伴身目尿黄1周”入院。

有嗜酒史30余年，平均每天饮白酒约半斤。2011 年11月出现腹胀，双下肢水肿，上海复旦大学附属肿瘤医院查PET-CT示： 胸腔、腹腔及盆腔大量积液。患者在肿瘤医院服用中草药保肝及“双克、螺内酯”利尿，症情反复。2012年12月在淮安市楚州医院检查乙肝全套示：HBsAg>250IU/ml、HBsAb(-)、HBeAg 663.472S/CO、HBeAb(-)、HBcAb 11.3S/CO、HBV DNA 1.24×108IU/ml。未进一步治疗。2015年6月自觉腹胀加重，双下肢水肿，在肿瘤医院查 B 超示：1.肝不均质改变(肝硬化可能)；2.脾肿大；3.腹腔积液(深度100mm)。至我院肝硬化科就诊，诊断为“混合性(乙肝、酒精性)肝硬化失代偿期”，予利尿、保肝等治疗后病情好转出院。2015 年8 月患者再次出现腹水，下肢水肿，予保肝、抗病毒治疗后病情好转。2016 年下半年患者自行停用恩替卡韦，未再规律治疗。2018年7月27日，患者自觉乏力，伴身目黄染黄尿，遂于淮安市淮安医院查：总胆红素(TBil)305μmol/L、直接胆红素(DBil)213.8μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)91U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)79U/L、白蛋白(Alb)30.1g/L、HBV DNA 2.53×105IU/ml、凝血酶原时间(PT)17.3s。予保肝降酶退黄、抗病毒、抗感染等治疗后，病情好转不明显。

2018年7月31日至我院肝硬化科就诊，查TBil 420.2μmol/L、DBil 270.9μmol/L、IBil 56.3μmol/L、ALT 79U/L、AST 98U/L、γ谷氨酰转肽酶(GGT)120U/L、碱性磷酸酶(ALP)165U/L、球蛋白37.9g/L、白蛋白/球蛋白比值0.93、PT 17.9s、凝血酶原活动度57.0%、血氨64.0umol/L。B超示：1.肝弥漫性病变(肝损样表现);2.腹腔积液。腹部MRI示：1.肝硬化伴再生结节；2.脾肿大；3.门脉高压伴食管下段、胃底静脉曲张；4.腹腔少量积液。再次以“混合性(乙肝、酒精性)肝硬化失代偿期”收治入院。予谷胱甘肽、天晴甘美、多烯磷脂酰胆碱保肝降酶，螺内酯利尿，兰索拉唑抑酸护胃等治疗。8月4日查:TBil 540.5μmol/L、DBil 256.2μmol/L、IBil 284.3μmol/L、ALT 65U/L、AST 128U/L、GGT 336U/L、ALP 218U/L。症见：乏力，伴身目黄染，胃脘部不适，不知饥饱。小便量少、色黄，大便日两次，舌红，舌下脉络曲张，苔黄腻，脉弦。

患者经抗病毒、保肝降酶、利尿治疗后，黄疸仍急剧升高，肝酶持续上升，肝衰竭严重，病势较危。经胡义扬教授会诊后，于8月8日起予中药内服加灌肠，中西医结合治疗。中医辨证属肝胆湿热、血热瘀结，治拟清利肝胆湿热、活血凉血祛瘀，方药如下：茵陈、玉米须各30g，制大黄、白芍、车前子、茜草各15g，焦栀子、连翘、枳壳各9g，甘草6g。三剂，加水煎煮，一剂分三袋，分两次口服，另一袋予灌肠。嘱服药期间忌食生冷辛辣之物，忌烟酒，适寒温，注意休息。

8月10日，患者自觉乏力减轻，查TBil 383.7μmol/L、DBil 184.5μmol/L、IBil 199.2μmol/L、AST 84U/L、GGT 300U/L、ALP 237U/L。当前治疗方案有效，继续前方药口服与灌肠治疗。8月15日，患者黄疸较前明显消退，查TBil 269.4μmol/L、DBil 127.3μmol/L、IBil 142.1μmol/L、AST 58U/L、GGT 276U/L、ALP 236U/L。维持前方药治疗不做加减。8月21日患者乏力不显，黄疸较前明显消退，查TBil 188.4μmol/L、DBil 87.1μmol/L、IBil 101.3μmol/L、PT 15.2s、PTA 76.0%。患者病情好转，应患者要求准予出院，带前方14剂，嘱定期门诊随访。9月7日，患者于淮安市淮安医院门诊查TBil 82.5μmol/L、DBil 78.1μmol/L、AST 49U/L、GGT 107U/L、ALP 172U/L。

2 讨论

肝硬化作为多种肝病的终末阶段，黄疸是其最常见的症状之一。肝硬化时，病变的肝脏细胞功能下降，体内IBil转化为DBil的能力下降，使胆红素滞留血中，血中非结合胆红素升高；另一方面，肝硬化后肝脏微循环障碍，毛细胆管排泄受阻，胆红素难以通过胆道排泄而返流入血，血中胆红素升高，导致黄疸进行性加深和持续不退，高胆红素血症又进一步造成肝细胞损伤，引起一系列并发症，对大脑和神经系统亦有不可逆转的损害作用[1]，为临床顽固难治病症之一。

中药灌肠疗法，是在中医理论指导下选配中药方剂，将药液经肛门灌注于肠道内治疗疾病的一种方法。早在《伤寒论》中就有关于中药直肠给药的记载：“大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一时顷，当大便出宿食恶物，效甚。”《灵枢·本输》云：“肺合大肠”，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”，“大肠手阴阳之脉络，……下入缺盆，络肺”。肠道吸收津液、药物后，通过经脉上输于肺，而肺朝百脉，主宣发肃降，能够将气血津液沿经脉散布全身，并经肺气作用输注于心脉，将药物输送到五脏六腑、四肢百骸，从而达到整体治疗疾病的作用[2]。现代医学的“肠-肝”轴理论认为肠道与肝脏相互影响[3]，也为灌肠疗法治疗肝病提供可行性依据。

中医认为，黄疸多因外感或内生湿邪蕴结于肝胆，肝胆为气枢，为其所遏则疏泄失常，胆汁泛溢，上泛于目，外溢肌肤，下注膀胱而发为黄疸[4]。湿邪又可作为其他致病因素的基础。湿从热化，湿热郁蒸中焦，不得泄越，发为阳黄，身目黄色鲜明；或湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，发为急黄，其黄色如金；或从寒化，脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，发为阴黄，黄色晦暗；或饮食不洁、劳倦太过均可导致黄疸的发生。

早在《金匮要略·黄疸病脉证治》中记载：“黄家所得，从湿得之”，阐明黄疸的发生与“湿”密切相关，后世医家在此基础上，得出了“无湿不作疸”的结论，治疗上更是根据“诸病黄家，但利其小便”提出“化湿邪、利小便”为治疗黄疸病的大法。而“脾色必黄，瘀热以行”，则进一步强调了黄疸的发生与“瘀”的关系，开拓了后世活血化瘀治疗黄疸的新思路。如现代中医肝病专家关幼波先生“治黄必治血，血行黄自却”的治黄要则。

本病案中，患者长期酒湿过度，致肝硬化。湿热蕴结，故见身目尿黄染；脾失健运，失于濡养故乏力，湿邪困遏脾胃，运化失司，故不知饥饱；肝病日久，年迈体虚，湿热疫毒由气及血，瘀阻血分，故舌下脉络曲张。辨证属肝胆湿热、血热瘀结。治以清利肝胆湿热、活血凉血祛瘀。方中以茵陈蒿汤为基础方，行清热利湿退黄之效。加大制大黄用量，保持腑气通畅，既助清湿热，活血通络退黄，又可排出毒素，防止内毒素进入血液。用赤芍、茜草活血凉血，助瘀热消而退黄。车前子利尿通淋、玉米须利水消肿，恰合仲景“诸病黄家，但利其小便”之意。外加白芍养血柔肝，连翘清热解毒，枳壳理气行滞，甘草调和诸药。全方共奏清利肝胆湿热，活血凉血祛瘀之功。《理论骈文》中指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。医理药理无二，而法则神奇变换”，本病例采用内服加灌肠疗法相结合，充分发挥了此方功效。