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重症哮喘的诊治

2019-01-03李秀琴

关键词:激动剂血氧雾化

李秀琴

(山西财经大学校医院,山西 太原 031000)

重症哮喘是指吸入糖皮质激素后(≤1000 ug/d)的哮喘连续不断的症状或持续越来越严重,以及应用长效受体激动剂或茶碱药物;或哮喘突然爆发性状态,瞬间内进入严重的哮喘状态,医学上一时没有好办法对待,也把它认为急性重症难治性哮喘。

1 病 因

遗传因素和环境因素是哮喘的危险因素。

多年来经研究证明,多种基因参与哮喘的发病机制,不同基因在不同种族中表达不同,对于哮喘基因的研究主要集中在以下几方面:气道高反应性的表达体、辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反应和炎症介质。重症哮喘是一种多基因遗传相关疾病。研究表明,某些受体如如IL-4和IL-4受体基因突变与肺功能丧失有关,有些受体与死亡有关。

环境因素包括过敏原、屋尘螨、烟雾、蟑螂和支链孢属暴露。此外,越来越多的病人喜欢养猫,只为乐趣却不知养猫的害处。更有病人为打发时间吸烟不停,殊不知,吸烟对哮喘害处更大。同时感染也诱导重症发作,如成人支原体、衣原体感染和儿童呼吸道合胞体病毒感染。

2 治疗控制

哮喘的持续状态需要紧急治疗、重症监护和早期确定呼吸衰竭的发生。不同国家纷纷制定了治疗急性重症哮喘的标准方案,持续性哮喘的治疗因强调个性化,而采取不同方法。吸氧、平喘药的应用和机械通气是急性哮喘的主要治疗措施。

2.1 氧疗问题

给氧的目的是为了使动脉血氧分压增加到8 kpa,至少尽可能在10~14 kpa,因为低氧血症是急性重症哮喘死亡的主要原因;在没有氧气的这些情况下,PaO2通过使用β2受体激动剂和茶碱药物来降低,通常最安全的是给予高浓度的氧气(35%~40%),即使血碳酸过多症,其主要风险从血氧不足仍然没有二氧化碳潴留,二氧化碳分压的袭击发生在一开始分压增加,甚至还暗示在危急仍在正常范围内,甚至需要机械通气治疗,因此,对于第一次入院后血气分析是很重要的。一项小型研究证实,急性哮喘患者的100%氧浓度可诱导或增加二氧化碳滞留,特别是在严重气道阻塞的患者。没有被广泛接受的另一个关注,潜在风险的应用识别高流量氧气呼吸功能恶化已经延迟,100%的患者由于持续氧饱和度,当血氧饱和度下降时,临床就会出现恶化,但为时已晚,增加血氧浓度治疗的时机是无用的。因此,对于严重的低氧血症哮喘患者,建议氧疗,调整氧浓度使血氧饱和度>92%。严重者婴儿使用头罩吸氧或使用面罩、鼻导管。

2.2 平喘药的应用

平喘药作为抢救严重哮喘的第一道防线,对7 h初期的治疗至关重要。第一β2受体激动剂是一种最常用的药物用于暂停哮喘发作,尤其是在急性重症哮喘,采用静脉注射或多个声称雾化吸入,雾化吸入速度快,副作用比较少,喷射雾化吸入是最好,和超声雾化吸入疗法可以引起的痰螺栓由于吸收太多膨胀,加重血氧不足。紧随其后的应用氨茶碱,在西方国家由于氨茶碱被广泛使用前不是首选药物,慢慢成为二线药物,但在中国的大部分地区受体激动剂雾化液体和静脉注射,氨茶碱仍是严重哮喘药物的首选;由于代谢有较大的个体差异茶碱的“治疗窗”狭窄,有些患者需要监测血液的浓度可能有致命的副作用。在过量的激动剂与气溶胶吸入和静脉注射哮喘联合使用,有时会导致副作用增加,而不是疗效增加。没有证据表明使用氨茶碱可能更好。最重要的抢救是合理应用糖皮质激素,吸入糖皮质激素是哮喘急性加重的有效药物。经一项研究,高剂量吸入皮质激素单独使用和白蛋白比单独的salbutamol有更显著的支气管扩张作用,各种参数(包括时间长度)都优于只添加系统性皮质类固醇,尤其是严重哮喘患者。系统应用激素可显著降低医院需要的重症哮喘患者,然而,通过分析数据显示,静脉注射50 mg强的松龙每天或200 mg氢化可的松没有额外的效果,应采取低剂量药物的形式。一项双盲随机研究提供的信息显示,大多数急性重症哮喘患者都接受了静脉注射治疗氢化可的松50 mg Qid Qd x 2 d强的松后20 mg,氢化可的松200 mg和500 mg的给药方案Qid强的松后40~60 mg Qd相比有相同的效果。与氢化可的松和地塞米松相比,甲基强的松龙具有较强的抗炎作用,半衰期恰到好处,糖皮质激素受体亲和力高,在治疗严重哮喘有一定疗效。

2.3 机械通气

是治疗重症哮喘的必要手段,值得临床参考的是,我们认为一旦出现哮喘患者,CO2潴留,良好补偿性力到达最顶端,人工机械通气治疗应该迅速采用在用药物没有疗效的情况下。正因为哮喘患者的气道反应性高,通气需求减少,故没有呼吸控制,需要非去极化剂消除自然呼吸和使用镇静剂,持续镇静,达到控制呼吸的目的。应用镇静剂在出院后的应用明显增加,一些患者可能与痰栓堵塞有关,我们在药物治疗和机械通气联合治疗的基础上实现了安全有效的治疗重度哮喘。

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