王玉林名老中医运用王氏肾炎汤治疗IgA肾病经验

2019-01-03刘晨珂刘厚颖李正胜

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2019年17期

刘晨珂，徐杰，刘厚颖*，李正胜，王叶，李颖

（1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550000；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳 550003）

1 病名渊源

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是一组以系膜区IgA沉积为特征的慢性肾小球肾炎，为我国常见的原发性肾小球疾病[1]。目前，其发病机制尚未明确，临床表现上差异较大，以肉眼血尿或镜下血尿，伴不同程度的蛋白尿为主，亦有表现为肾病综合征或急性肾衰竭，有近1/2的IgAN患者在20-25年内可逐渐进展为终末期肾病[2]。近年来中医药治疗IgAN优势显著，因此，越来越多的临床研究者将目光聚集于祖国医学。中医并无IgA肾病一称，根据其临床表现，归属为“尿血”、“肾风”、“水肿”等范畴，最早记载于《素问·气厥论篇》：“胞移热于膀胱，则溺血”。此后《金匮要略》、《诸病源候论》中亦有记载。

2 病因病机

王老认为IgA肾病是由于机体禀赋不足或后天失养或劳倦内伤，外邪侵袭，邪伏正虚而发病，其中脾肾亏虚为本，湿邪、瘀血为关键因素。李东垣曰“脾胃气虚则下流于肾”，肾脾分为先、后天之本，脾土统血，化生精微依赖于肾火温煦、肾气蒸化，肾精充养依赖于脾化水谷精微。临床辩证以虚实为要点，早期以邪实为主，风热毒盛，下移肾与膀胱，热迫血溢，则见尿血，风性数变，易夹湿夹瘀，湿热瘀血互结下行损伤肾络，亦可见尿血；临床迁延期以正虚为主，主因脾肾气虚，脾虚不能统摄血液，肾虚不能固摄精微，随尿液下泻则见血尿、蛋白尿。王老认为蛋白属人体精微物质，由脾之化生、肾之封藏，脾肾虚损致精微物质不循其经外溢是为病理表现，故固本为其要[3]。本病病位在肾，与脾密切相关。病性为虚实夹杂，以本虚为主，尤以脾肾亏虚为著，实证多为风、湿、热、瘀。

3 治则方药

健脾益肾，固摄精微是基本治则，兼顾其标。处方以自拟王氏肾炎汤加减，药选黄芪、山药、山萸肉、芡实、杜仲、菟丝子、巴戟天、金樱子、六月雪、乌韭、白茅根、旱莲草、仙鹤草、甘草。其中主要药物黄芪性温味甘，补益脾气，《本草汇言》谓其“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”。山药，性平味甘，补脾固肾，《神农本草经》谓其“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉，久服耳目聪明”。山萸肉，性温味酸，补肾固涩，《本草正》谓其“固阴补精，调经收血”。芡实，性平味涩，益肾固精，补脾，《本草纲目》谓其“止渴益肾，治小便不禁，遗精白浊带下”。王老擅用此四药治疗肾性蛋白尿，以达补益脾肾，收敛固摄之效，其中黄芪的现代临床及药理研究最多，研究表明黄芪及其成分通过抗氧化、抗纤维化、调节免疫，改善血小板功能及改善蛋白质、脂代谢方面改善肾脏疾病[4]。方中杜仲、菟丝子、巴戟天、金樱子助上述四药补肾固精，且菟丝子既补肾阳，又益肾阴，使阳有所长，杜仲、巴戟天壮肾阳、暖下元，以达“益火之源，以消阴翳”之功；六月雪健脾利湿，活血，健脾之中又可防过度补脾生湿；乌韭，苗药称为多担、会京初，解毒利湿，疏利膀胱气，补中益气；二者补中有泻，共助补益脾肾；白茅根、旱莲草凉血止血，仙鹤草收敛止血，借止血以和血气，达到增强肾气通肾络的目的；甘草补脾益气，调和诸药。

4 典型病案

病案：杨某，女，27岁，2018年1月20日初诊。因尿血、乏力1月余就诊，自诉经肾穿刺活检后诊断“IgA肾病”，西医院建议住院治疗，予激素治疗，患者拒绝遂求诊于王老门诊。刻下症见：乏力，手足冰冷，时感腰酸，月经量少色淡，尿道轻刺激感，无肉眼血尿，无尿急、尿频、尿痛，病来精神纳眠差，大便可，舌淡边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细滑无力。尿常规示：尿蛋白（++），尿隐血（+++）；肾功能：血肌酐：253.5 umol/L。中医诊断：肾风、脾肾气虚证。治则：健脾益肾，养血活血。组方：黄芪20 g，山萸肉30 g，芡实15 g，六月雪60，旱莲草15 g，马鞭草10 g，仙鹤草30 g，炒杜仲20 g，菟丝子15 g，黄连6 g，香附子15 g。15剂，日1剂，水煎服，早中晚餐前温服。2018年2月4日二诊症见：上述症状明显减轻，舌淡无齿痕，苔薄白，脉沉细稍滑。尿常规示：尿蛋白（+），尿隐血（+-）；肾功能示：128 umol/L。组方：守方加减，黄芪改为30 g，仙鹤草改为15 g，去马鞭草。15剂，水煎服，用法同上。2018年2月19日三诊症见：一诊症状消退。舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查尿常规、肾功能未见异常。

按：患者产后亏虚，精血不足，加之劳倦内伤，修养失宜，易伤及脾肾。脾主四肢肌肉，化生水谷精微充养机体，统摄血液行于脉道，腰为肾之府，肾藏精，固摄精微，主月事，命门之火上温脾土助其功能，故脾肾不足，可见乏力，手足冰冷，月经色淡量少，尿血，蛋白尿。治法以补脾肾为本，兼顾收涩止血。方中黄芪、山萸肉、芡实、杜仲、菟丝子补脾肾，萸、芡二者又可酸涩收敛；旱莲草、仙鹤草止血；肾气不足，水不涵木，易眠差，故予黄连清泻心火；离经之血而未排出体外，易蓄积体内形成瘀血，瘀血不去，新血难生又妨碍正常血气运行，六月雪健脾利湿，补中有泻，亦可活血，马鞭草活血，香附子行气，三者使气血调达则病已。全方围绕补脾肾，调气血，以固本为主，标本同治。