肩肘外科新进展（续）

张晓萌 陈建海

二、肩袖损伤

关于非手术治疗症状性肩袖撕裂自然病史的信息提高了我们适当选择患者进行手术和非手术治疗的能力。慢性全层肩袖撕裂的治疗仍存在争议。这些撕裂的本质是退行性变，尽管它们有可能随着时间的推移而扩大，进一步造成残疾，并产生无法修复的不可逆变化，如果它们保持稳定可能不需要干预。

Moosmayer等［19］评估了采用非手术治疗全层症状性肩袖撕裂时解剖学变化的长期发展以及对功能的影响。49例非手术治疗的全层、小到中等症状性撕裂在确诊平均8.8年后接受了超声和结果测量。前后撕裂尺寸平均增加了8.3 mm，并且在几乎50%的撕裂中肌肉萎缩和脂肪变性发生进展。撕裂尺寸增加超过2 cm和肌肉萎缩显著进展的患者Constant评分明显更差。Boorman等［20］重新评估了一组之前调查过的慢性、症状性、全层肩袖撕裂患者，这些患者接受了非手术治疗并且在3个月内无症状。至少5年内，75%的患者保持无症状。无症状组的Constant评分与接受手术修复的初始队列在5年时相当。这两项研究的结果表明，尽管具有较大撕裂进展或发生萎缩的患者可能会有更差的临床结果，但非手术治疗可以在更长时间的随访中获得临床成功。虽然目前尚不清楚手术修复是否会改变自然病史，但识别有撕裂进展和萎缩风险的个体对于我们优化治疗策略至关重要。

在肩袖撕裂病例中，肌肉脂肪变性仍然是一个问题，因为已经认识到肌肉脂肪变性是撕裂无法修复的相关因素，以及如果可以修复，则肩袖修复后的愈合将更差。Hebert-Davies等［21］报道了无症状退行性全层肩袖撕裂的肌肉脂肪变性随时间推移的进展。该研究延续了华盛顿大学关于非手术治疗无症状全层肩袖撕裂自然病史的纵向数据。在基线状态下，较大的撕裂有较大的脂肪变性。伴随脂肪变性的撕裂在随访期间更容易扩大，并且脂肪变性在扩大的撕裂中会更频繁地进展。从撕裂增大到脂肪变性进展的中位时间为1年。因此，似乎肌肉退变随着撕裂尺寸的增加而快速进展，并且在非手术治疗的患者中需进行密切监测。这些数据不仅涉及撕裂扩大高风险的治疗适应证，还涉及在发生萎缩变化之前可以进行非手术治疗的时间窗。

Godenèche等［22］报道了 182例孤立性冈上肌撕裂患者接受了修复手术，并且评估了10年时的愈合率和功能预后。在肩部脂肪浸润的第0、1和2阶段，肩袖再撕裂率分别为10%、22%和31%。多变量分析证实，愈合率和最终Constant评分与1阶段及以上的脂肪浸润呈独立负相关。上述数据支持避免早期进行性脂肪变性的重要性，并且需要在治疗决策中予以考虑。

虽然之前的研究没有使用早期术后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）进行比较，但先前认为肩袖修复后肌肉萎缩和脂肪浸润的改善是有限的，即使在修复后肩袖已愈合的情况下也是如此。Hamano等［23］使用MRI评估了94例关节镜下肩袖修复术后2周、1年和2年的患者。作者确定，与术后2周相比，术后1年和2年时肌肉萎缩（使用占有率测量）和脂肪浸润均显着改善。与没有改善的患者相比，占有率改善的患者具有更好的活动度、肌力和Constant评分。这些数据表明，肩袖修复手术后的肌肉质量会有一些改善，如果的确有改善，则会产生更好的功能和结果。了解慢性肩袖撕裂背景下肌肉萎缩和肩袖肌肉脂肪变性的生物学可能为治疗干预措施提供未来目标，来增强肩袖修复后肌肉的恢复。

Kuenzler等［24］研究了多（腺苷59-二磷酸-核糖）聚合酶1（PARP-1）作为小鼠肩袖敲除（knock out，KO）模型中炎症、细胞凋亡和肌肉变化的关键调节因子的作用。与对照组相比，多聚ADP核糖聚合酶1敲除小鼠在肩袖切断术后12周较少发生肌肉收缩、萎缩和脂肪浸润，凋亡和肌肉萎缩的基因表达减少。多聚ADP核糖聚合酶1敲除小鼠具有更强的肌肉再生能力，因此提示在肩袖修复时生物增强的潜在未来目标是加速肌肉恢复。在肩袖撕裂无法修复的患者中，关于最佳手术方法的争论仍在继续，近来对关节镜下上方关节囊的重建兴趣很大。Denard等［25］报道了使用同种异体真皮移植物进行关节镜下上方关节囊重建治疗的59例患者的短期结果，与之前使用阔筋膜移植报道的研究结果相反。虽然观察到疼痛和功能评分显着改善，但55%的移植物表现出不完全愈合；移植物完全愈合患者的结果更优。

最后，在肩袖手术的环境中已评估了增加价值的方法，而不仅仅是肩关节置换术。通过降低成本来增加价值是主要方法之一，特别是对于已经在功能结果方面有很大改进的治疗方法。Huang等［26］进行了一项成本效用分析，比较单排重建和双排重建。尽管双排固定成本更高，但通过质量调整生命年（quality-adjusted life years，QALYs） 测量它更为有效。使用每QALY获得50 000美元的支付意愿门槛，双排固定比单排固定更具成本效益。

三、碰撞/接触运动员的肩关节不稳定

运动员接触或碰撞运动员患者肩部不稳定的治疗具有挑战性。由于肩关节外伤复发的可能性很高，与非碰撞运动员的手术成功相比，这些运动员手术稳定的成功率可能会降低。手术技术的选择需要基于许多因素，包括患者年龄、肩关节脱位的次数以及骨性损伤的存在和程度。对于这组患者，各种手术技术的成功可能是不同的。Nakagawa等［27］评估了一组接受关节镜下复发性前方不稳定修复手术的86名碰撞/接触运动员（93例肩关节）。24%的肩关节发生再脱位。28例没有关节盂缺损的肩关节脱位复发率为7%，但16例有关节盂缺损但没有骨折的肩关节脱位复发率为44%。在合并有骨折的患者中，如果骨折愈合，缺损≤5%，则复发率为8%，但是如果缺损>5%，复发率为38%。碰撞/接触运动员关节镜下肩关节不稳定性的修复在关节盂解剖正常或关节盂骨折可愈合的病例中似乎可以产生可靠的结果，而合并大量骨缺损的那些患者具有高的失败率。在一项前瞻性多中心研究中，Dickens等［28］对接触运动员肩关节前方不稳定的关节镜手术与非手术治疗的比较进行了评价。在肩关节不稳定情况发生后，39名运动员接受了治疗并在随后的赛季中接受了随访。与接受手术治疗的90%运动员相比，只有40%（4/10）接受非手术治疗的运动员能够重返赛场而无肩关节脱位复发。在接受肩关节稳定手术治疗的患者中，单次不稳定事件后稳定的运动员（90%）和多个赛季内不稳定事件后稳定的运动员之间重返赛场率没有差异。最后，Privitera等［29］评估了73例接触和撞击运动员Latarjet术后平均随访52个月的结果。8%的患者经历了至少1次的术后脱位，14%的患者经历了不稳定感而没有脱位。虽然美国肩肘外科协会评分（American shoulder and elbow surgeons' form，ASES）平均分为 93 分，但只有49%的运动员恢复到术前运动水平，14%的患者在同一运动中减少了活动，12%的患者更换了运动项目。骨质流失与恢复运动无关，但2次及以上的稳定手术与更低的原有运动回归率有关。Latarjet手术可以帮助稳定接触运动员的肩关节，但应该清楚地了解，运动员在手术后很可能无法在同一运动中恢复到同一水平。

四、锁骨骨折

关于锁骨中段骨折的最佳治疗方法仍有争议。手术固定可以显着提高某些患者的愈合率，其中骨折不愈合的危险因素包括骨折显著移位和高龄。目前尚不清楚手术和非手术治疗是否对骨折愈合的患者具有相同的功能。也不清楚非手术治疗后锁骨畸形愈合的患者是否会出现临床上的显着后果。最近的两项研究试图进一步解决这些问题。Tamaoki等［30］进行了一项前瞻性随机试验，对比“八”字绷带和前方接骨板在治疗有移位的锁骨终端骨折。两组患者的臂、肩和手残疾（DASH）评分、使用VAS测量的疼痛程度、恢复到先前活动的时间或对外观结果的不满意度没有差异。非手术治疗患者中有15%（7/47）出现骨不连；这明显大于手术组的发生率。Ahrens等［31］也进行了一项随机对照试验，报道了与Tamaoki等类似的结果，术后9个月的结果评分（DASH评分和Constant评分）相等，非手术组的不愈合风险增加。Ahrens等的确发现与非手术组相比，手术组在第6周和第3个月的DASH评分和Constant评分更好，尽管这些差异在术后9个月时不再存在。总的来说，目前的证据表明，锁骨中段骨折固定对于显著移位的骨折来说降低了骨不连的风险，但手术与否对骨折愈合的最终功能结果没有临床影响。Goudie等［32］在一项针对急性有移位的锁骨中段骨折行切开复位内固定和非手术治疗的多中心随机对照研究中纳入了一组患者。非手术治疗组在术后1年内愈合的患者接受了双侧锁骨三维CT检查。测量愈合骨折的短缩并与结果相关联。平均短缩为11.3 mm或8%，而且当短缩被界定为1cm或2 cm时，DASH评分或Constant评分没有显著差异。在这些发现的基础上，短缩≤2 cm似乎不会影响已愈合的锁骨中段骨折的结果，并且只要锁骨愈合，残余畸形对最终功能结果没有显著影响。

五、循证骨科

本杂志的编辑人员回顾了大量最近发表的与肌肉骨骼系统相关的研究，这些研究的证据等级更高。除外已经在更新中引用的文献，还确定了其他4篇具有更高证据等级的文献，这些文献与肩肘外科相关。在标准文献目录后，这些标题的列表被附加到该综述。我们为每一篇文献提供了简评，以帮助您在这个亚专业领域以循证医学的方式指导您进一步阅读。

在一项多中心随机对照试验中，生活质量评价量表（SF）-36评分的患者接受了非手术或手术钩板固定治疗急性（≤28 d）、完全（Rockwood III，IV或V级）肩锁关节分离，并进行了比较。非手术治疗组在3个月时具有更好的身体机能评分，但是治疗结果显示在2年时表现出相同的身体机能。作者得出结论，与非手术治疗相比，钩板固定不会改善整体健康状态。非手术治疗最初可考虑用于多种肩锁关节分离，临床改善成功的可能性很高，为非手术治疗失败的患者保留了手术治疗的机会。［Mah JM, Canadian Orthopaedic Trauma Society （COTS）.General health status after nonoperative versus operative treatment for acute,complete acromioclavicular joint dislocation: results of a multicenter randomized clinical trial.J Orthop Trauma, 2017, 31（9）:485-490］

一项前瞻性随机试验比较了关节镜下肩袖修复时使用缝合锚钉或挤压螺钉技术进行肱二头肌肌腱固定术的临床和解剖学结果。在多变量分析中，挤压螺钉固定和体力要求更高的工作水平与解剖学失败显着相关。这些技术在临床结果方面没有显著差异。与完全修复的患者相比，失败组的肱二头肌长头评分和大力水手畸形明显更差。该研究强调了使用挤压螺钉技术会增加解剖学失败的风险，并且由于这些技术之间具有可比较的临床结果，强烈考虑缝合锚钉修复用于肌腱固定术。［Park JS, Kim SH, Jung HJ, et al.A prospective randomized study comparing the interference screw and suture anchor techniques for biceps tenodesis.Am J Sports Med,2017, 45（2）:440-448］

一级和二级研究的系统评价和荟萃分析比较了全层肩袖撕裂的手术和非手术治疗。在1年后的Constant评分（差异为5.64分）和VAS评分（差异为21.08分）均发现显著的手术优势差异。虽然意义重大，但差异未能达到临床重要性。这项研究强调，一般来说，非手术治疗可以产生的短期结果类似于全层肩袖撕裂手术治疗的结果。需要更长时间的随访来确定这些差异在临床上是否仍然不重要。此外，需要对特定患者群体（包括年轻患者和体力劳动者）进一步评估，以确定整个群体的发现是否在高需求的亚组中也有反映。［Piper CC, Hughes AJ, Ma Y, et al.Operative versus nonoperative treatment for the management of full-thickness rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis.J Shoulder Elbow Surg, 2018, 27（3）: 572-576］

这项前瞻性随机试验比较了关节镜下使用单排锚钉固定技术和经骨缝合修复行肩袖修复术的临床和影像学结果。虽然不同类型修复方法在愈合率方面没有差异，但在术后前3周内与缝合锚钉修复相比，经骨缝合修复与疼痛显著减轻相关。术后3年以上的各组最终临床结果相同。全经骨缝合修复可减少对锚钉的需求，从而可能降低成本，同时减少肩袖修复术后的早期疼痛。［Randelli P, Stoppani CA, Zaolino C, et al.Advantages of arthroscopic rotator cuff repair with a transosseous suture technique: a prospective randomized controlled trial.Am J Sports Med, 2017, 45（9）:2000-2009］