网球肘治疗的历史、现状与展望

鲁谊

“网球肘”最初源于Morris［1］在1882年发表的一篇临床文章，在文章中作者描述了一类以肘关节外侧疼痛为主诉的临床症状群，他认为这一症状是由于运动造成的急性软组织损伤。1883年Major［2］观察到在温布尔登草地网球赛的参赛选手中经常出现此类表现，因此将之命名为“草地网球肘”。Cyriax［3］在1936年首先指出可能是由于桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）的损伤导致患者出现疼痛与力弱，并且指出采取被动强力伸肘和旋后前臂将部分撕裂变为完全撕裂可以有效地治疗“网球肘”，大多数患者可在1年内痊愈。Goldie［4］的病理研究发现在发生“网球肘”的患者，其ECRB起点处存在着瘢痕组织。Nirschl在此后对“网球肘”进行了大量的临床及基础研究工作并加以详尽的总结，从而为此病的研究奠定了基础。

典型网球肘的病理基础为肌腱组织的退行性改变，是一种肌腱炎而非常规意义上的炎症反应。显微镜下观察病变组织主要是由幼稚无序的胶原纤维构成，同时有分化不成熟的成纤维细胞及血管、肉芽组织长入，取代了排列整齐的正常腱性纤维［5］。肉眼观察，病变的肌腱组织颜色暗灰、水肿、质脆，类似于硬化的肉芽组织，合并不同程度的撕裂。Regan等［6］对11例顽固性“网球肘”患者进行组织病理学研究，发现肌腱组织呈现透明样变性。Kraushaar等［7］对9例病变组织进行了组织学、免疫组化和电镜分析。电镜下可清晰看到胶原纤维断裂、成纤维细胞扭曲和无功能的血管单元；免疫组化结果显示在肌腱内出现有收缩功能的肌纤维母细胞，而这种细胞在正常肌腱组织内很少出现，他们的研究再次证明病变组织是由扭曲变形的纤维组织、无功能的增生血管构成，缺乏炎症反应常见的淋巴细胞与中性粒细胞。

一、非手术治疗

网球肘患者的主要症状为疼痛，并非日常功能受限，因此，治疗主要是控制疼痛，使得肌腱的损伤结构在组织病理学基础上得以恢复。在控制症状上，非手术治疗的成功率可高达90%，但由于各种治疗手段缺乏统一规范，很难判断出究竟哪一种治疗方法最为有效。

1.非甾体类药物：非甾体抗炎药可以缓解疼痛，但不能改变远期结果。而且该类药物可以抑制肉芽组织的炎性反应，抑制胶原蛋白增长，理论上有影响肌腱愈合的风险。Pattanittum等［8］通过回顾性研究与荟萃分析，证明由于没有与局部应用非甾体抗炎药直接对比，无法得出口服非甾体抗炎药有益的结论。此外还有研究认为非甾体抗炎药对疼痛的控制与安慰剂相比差异不大［9］，因此，将该类药物作为缓解疼痛的短期临时用途无可厚非，但目前仍缺乏证据支持将非甾体抗炎药作为治疗网球肘的常规用药。

2.冲击波：体外冲击波技术来自于碎石技术，自1987年以来一直用于骨科治疗。原理是利用冲击波引起局部炎性反应，促进组织愈合。目前美国食品和药物管理局只批准冲击波治疗足底筋膜炎和网球肘［10］。有研究认为体外冲击波对于治疗急性和慢性网球肘都有效，并且可以阻止急性网球肘发展至慢性网球肘，是一种治疗肌肉骨骼疾病的安全、经济、有效的治疗方法［11-13］。但也有使用冲击波与安慰剂治疗网球肘的随机对照试验表明两组在治疗结果上没有不同［14］。

3.局部注射：通常局部注射可获得较为满意的结果，但对此也存在争论。笔者寻找到13篇比较局部激素注射与安慰剂的英文文献［15-27］。显示结果如下：在早期的5篇科研研究中，均为非盲法对照的研究，因此循证等级较低，在这5篇报道中，3篇显示与安慰剂相比，激素注射的效果具有显著性差异，2篇显示两种方法效果相同。近期的8篇文献均为双盲对照研究，其中仅2篇报道与安慰剂相比，激素注射组存在明显差异，其中1篇显示这种差异在治疗的中晚期消失；其余6篇文献均未能证实激素注射有更佳的治疗效果。不仅如此，2016年美国一项多中心的研究显示，在接受随访的5 964例患者中，接受局部激素注射的患者更容易发生非手术治疗失败，激素注射的唯一好处只是延缓了手术时间［28］。根据这一检索结果，近期的高循证等级的文献对局部注射的效果评价令我们非常失望！

二、手术治疗

1.切开手术：既往的切开手术有多种方式，包括ECRB起点切除、部分外上髁的去除、环状韧带部分切除、局部神经灭活、神经减压、肌腱延长等。2007年，有学者对1953年至2006年手术治疗网球肘的文献进行回顾性分析，发现45篇临床报道符合基本分析要求，但其中仅有3篇为随机对照研究，4篇为前瞻性队列研究，其他38篇仅为回顾性分析（含6篇对比研究）。由于文章整体质量较低，无法显示在众多的手术方法中哪一种具有较大的优势［29］。目前较为一致的观点认为手术治疗的目的在于将所有病变组织一并去除，同时松解伸肌腱起点处的张力。Nirschl等［30］认为手术中可以在外上髁骨皮质上钻2～3个深达松质骨的孔，目的是使局部形成血肿，促进血管及健康的肌腱纤维长入，加速ECRB愈合。但近期的文献报道显示，通过对比研究，钻孔不仅未显示出任何临床优势，而且会导致更多的出血以及术后更为剧烈的疼痛，因此不推荐使用［31-32］。对于松解下来的肌腱组织是否需要重新缝合回肌腱起点，2014年Raymond［33］将60例患者随机分为两组，结果显示将ECRB起点缝回的患者功能恢复优于不缝的患者。

2.关节镜：关节镜下治疗“网球肘”早已被研究证明是可行的。通常的做法为：以刨刀或射频消融刀头去除外侧关节囊直至显露出ECRB在外上髁的起点，以射频消融刀头从近端开始向远端逐步彻底松解ECRB，并通过伸肘屈腕检查松解程度。作者以“tennis elbow”、“lateral epicondylitis”、“proximal wrist extensor tendinopathy”、“enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis”、“lateral elbow tendinopathy”、“arthroscopic”、“surgery”、“release” 及“debridement”等为关键词，对PubMed、EMBASE与Cochrane数据库中截止到2018年6月的英语文献进行检索，文献为包含随访时间超过6个月，且有包括疼痛、活动度、功能评分在内客观指标结果的临床随访。结果显示共有14篇文献满足要求，共407例患者，女性占51%，平均年龄（46±8）岁，主力侧占71%，症状持续时间平均（24±23）个月，随访平均达到（50±10）个月。术后QuickDASH残疾评分从（60.2±15.4）分改善到（11.6±15.6）分，成功率达到93%［34-46］。但由于检索的大部分文献科学性较低，且评估标准不统一，初步与切开手术比较未能显示明显差异。可能随着手术者关节镜技术的不断提高，在不远的将来，微创手术的优势会逐渐体现出来。

3.并发症：“网球肘”术后症状复发最常见的原因是由于患者术后康复锻炼时间过短或未接受系统的康复训练。因此在诊治那些手术失败的病例时需要医生仔细询问病史，如果排除了以上的原因，患者接受了规范的康复训练，在术后6～9个月症状仍无法消除，则应该考虑其他的问题。Morry［47］总结手术失败主要由于手术适应证选择不当、诊断不准确、手术不彻底、未能纠正原始病变［47］。Organ 等［48］曾对35例顽固性“网球肘”患者进行再次手术（所有患者之前均行切开手术），平均随访64个月，29例患者症状消除。作者注意到这些患者中有27例ECRB的病变在之前的手术中根本未做处理，另有7例虽经处理但病变组织仍有遗留，而一但病变部位完全去除，术后满意率可达到85%。Solheim等［37］分析手术失败原因，发现原发症状重、症状持续时间长、年轻生活要求高以及中年女性患者是独立的风险因素。因此建议在手术中除对病变部位要做到彻底切除外，术前严格控制适应证，避免对依从性差的患者进行手术，加上详细的询问病史以除外特殊的病因，可大大降低手术失效的发生率。

总之，在深入了解网球肘这一常见临床疾病的基础上，严格把握治疗指证，针对不同患者的不同阶段，选择最佳的治疗方案，才会获得满意的临床效果。这一点，不仅在既往、在当代是治疗能够成功的诀窍，在将来，仍然会是肘关节外科工作中应该严格奉行的宗旨。