基于唐宗海《血证论》探讨妊娠合并肺结核的中医论治

2019-01-03

浙江中医药大学学报 2019年9期

安徽中医药大学合肥 230038

妊娠合并肺结核是妇女孕期感染结核杆菌而引起的一种以低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、消瘦为主要临床表现的疾病。其中，非活动性肺结核对胎儿及孕妇影响不大，但活动性肺结核如血行播散型及浸润型肺结核，容易导致流产和早产，从而影响妊娠。随着现代医疗卫生的加强及抗结核药的应用，妊娠合并肺结核在发达国家中已较少，但在发展中国家仍维持在5%～7%的较高水平[1]。且伴随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）的流行以及大肆使用抗结核药物导致耐药和多耐药数量的上升，均使妊娠合并肺结核的发生率呈现进一步升高趋势[2]。加上链霉素、利福平、氟喹诺酮类抗结核药物对胎儿畸形的不良影响，以及乙胺丁醇、异烟肼及吡嗪酰胺类药物的远期影响不明确[3]，越来越多的临床工作者将目光投向中医药领域。

中医没有妊娠合并肺结核病名，通常将其归属于“抱儿痨”范畴。“抱儿痨”首见于晚清名医唐宗海[4]27-30的专著《血证论》，在其卷六“附抱儿痨论”中言：“妇人有胎，复得咳嗽，骨蒸发热，或吐血，或梦交，名为抱儿痨。”与妊娠合并肺结核一病症状相同。在唐宗海之前，虽无抱儿痨的论述，但所谓抱儿痨，其实为妊娠期肺痨，故研究《红炉点雪》《十药神书》等治肺痨专书中的有关论述以及唐氏抱儿痨论治思想，可有力指导临床妊娠合并肺结核的中医药治疗策略。

1 肺痨的病因病机

古代医籍对肺痨的论述较多，但观肺痨之病因，不外乎痨虫感染之外因，以及正气虚弱之内因。正气虚弱者又包括禀赋不足、饮食劳倦、酒色失度、郁怒忧思、病后失养及营养不良等方面，且内外病因又常相互影响[5]，如《素问·百病始生》所言：“两虚相得，乃客其形。”二者缺一则不可作痨。《诸病源候论》论述痨病以“虫”立说，言：“人身内自有三尸诸虫……常接引外邪，为人患害。”[6]而痨虫多感染肺部而成肺痨。如《外台秘要》认为，痨虫“在肺为病，令人咳逆喘促”[7]。李用粹[8]在《证治汇补》中言：“小儿之劳，得之母胎。”即痨病的发生与先天不足相关，形体羸弱，则易感染痨虫，《杂病广要》认为“过劳则伤肾，血气枯竭，遂成骨蒸”[9]，《医学入门》认为“因食冷物，郁遏阳气与脾土中……复恣酒色，痨瘵之由也”[10]，《诸病源候论》认为“痨瘵多起于脾肾之劳，忧思之过也”[6]，正如《杂病源流犀烛》所言：“五脏之气，有一损伤，积久成痨。”[11]不论是饮食及忧思伤脾、过劳伤肾，或是酒色失度而耗伤阴津，均可导致素体正气虚弱，增加痨虫感染机会而成肺痨。《丹溪心法》认为“痨瘵主乎阴虚”[12]，即肺痨的发生以阴虚为关键，主张运用滋阴降火的治疗方法。以上针对肺痨的叙述，对孕期肺痨同样适应，故可指导对抱儿痨的治疗。

2 唐宗海对抱儿痨病机的论述

唐宗海认为抱儿痨的病本在胞宫，病标在肺，而产生抱儿痨的因素有痰、水饮、相火、胎气、血等。唐宗海[4]51言：“胞宫之水阴，天癸之水也……肾中阴足则不动火。”当肾阴不足时，则火热偏亢，炼津为痰，又脾为生痰之源，因此针对痰的治疗应该滋肾阴，养脾阴，清肺豁痰；其又言：“胞宫之相火，肾中之阳也……肾中水化则不为痰。”肾阳本可温化水饮，但若肾阳虚弱，则饮留下焦，又脾主运化水液，因此针对水饮的治疗应当温肾阳，暖脾阳，泻肺除饮；相火者寄居于命门，肾阴不足时，不可牵制妄动之肾阳，因此相火妄动，弥留下焦，治疗上应该交通心肾，培土生金；胞胎壅于下焦，阻遏胎气致其上逆，可带动痰饮及相火等上攻肺部而出现咳逆喘促症状，因此切断上逆之胎气是治疗抱儿痨的关键阶段。因肾主纳气、肺主肃降、胃气主降，所以治疗上须纳肾气，降肺胃之气，且贯穿于以上诸法之中。此外，胎气相火壅遏下焦，亦可阻碍气血运行而引发气滞血瘀及血热表现，又当凉血泄瘀，“不须顾胎，直宜凉血泄瘀……瘀血既去，则不壅热，去旧生新，胎反得新血之养”。同时痨虫为害，当杀虫为要。肝属木，唐宗海认为“木必先腐，而后虫生之”，瘀血“被风气所化，则生痨虫”，即痨虫的产生与风和气密切相关。风为肝阳所化，风动生热；气为肾水所化，气动生湿。湿蒸热煽，瘀血便化为痨虫，因而杀虫须兼伐肝，以降亢盛之肝阳，防止痨虫再生。且唐宗海认为妇人孕育胞胎，本耗伤气血，现又因抱儿痨一病，气血更加耗伤，因此应该注重补养气血，以助母体耗伤之气血，防止气血不足而母体病危。

3 治在五脏，兼顾气血

3.1 纳肾气，降肺胃之气肾主纳气，若肾失去对气的摄纳，则在胎气上逆的趋势下，更加影响肾气不摄的状态，胎气与肾气共同上行，藉此影响肺之宣肃，则气更不下。气逆之极，可引起呕咳呃哕，并见动辄气喘的症状。其中痰气互结者，见喘咳不休；有兼火者，可致吐血。治宜纳肾气、降肺胃之气。唐宗海主张选用葶苈子、枳壳、厚朴、槟榔等降肺肾之气的药物，同时适当加用代赭石等降胃气之品，以助人体之气下行之势。其有痰者，可加用豁痰丸；兼有火者，可配知母、胡黄连、黄柏之属。此外，唐宗海尤其注重从肺降气，因肺居于上焦，为华盖，其通调水道，下输膀胱，故肺气可通至小便。又《素问·灵兰秘典论》言：“肺者，相傅之官，治节出焉。”且肺与大肠相表里，故肺气可通至大便。肺气调则小便利、大便畅，且相互作用。因此治疗上当解肺气之郁闭，以清燥救肺汤为主方。其有小便不利者，合桑白皮、防己、木通、草梢、生地、知母等，利水利尿，兼益气血；大便燥结者，合当归、枳壳、肉苁蓉、火麻仁、白芍等，调肺且润肠，更调气血。同时，因膀胱为太阳经，主皮毛；大肠属阳明经，主肌肉。二经调达，则皮毛肌腠之气皆得清理，荣气和畅，寒热得调，故可兼治感寒发热之症。

3.2 滋脾肾之阴，清肺豁痰明医虞抟[13]《医学正传》认为“杀虫”和“补虚”是治疗肺痨的基本法则，所谓补虚，又可发展为补阴、补阳及补肺金等不同含义。其补阴者，《十药神书》有“滋阴润燥，填精益髓”的治法[14]，而唐宗海所确立的“滋脾肾之阴，清肺豁痰”治法即是将补阴之法寓于“阳热炼水为痰”的病机中。肾阴得滋，脾阴得补，故阳热不盛，痰无以生，再清肺消除旧痰，可保证旧去新不生，不受痰害。唐氏以地黄汤为主方以滋补肾阴，加用麦冬、人参、白术及山药等以滋脾肺之阴。对于旧痰的消除，因痰有黏滞之性，常与火、气相交结，因此须辨证施治。痰与火结者，可见气息粗促、痰多质黏或稠厚、咯吐不爽、热腥味及血痰表现；痰与气结者，可有痰凝气阻、咳逆不休的表现。故除痰用药，当以二陈平胃散合三子养亲汤为主方。其痰火蕴结者，加清金化痰丸；其痰气交结者，加豁痰丸。另可据证施以五味子、杏仁等以敛肺止咳化痰，桑白皮平喘利水，黄柏、知母泄热除蒸等。

3.3 温脾肾之阳，泻肺除饮脾肾阳虚可致肺痨，一者脾肾阳虚多见之于先天元阳不足者，其容易受到痨虫的感染，《靖庵说医》所言“先天不足，体质细小，则生不久而夭折”即是如此[15]；另一方面，《景岳全书·痰饮》认为：“饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满……是即所谓饮也。”[16]水饮证的病机总属三焦气化失司及脏腑功能失调，当阴损及阳、过食生冷或寒邪侵袭之时，均可因脾肾阳虚而导致水饮不化，停留中、下焦，经胎气带动而上攻肺部成痨，可见肺胀咳嗽、喘不得卧等。因而，唐宗海主张因体质及水饮致肺痨者，当兼顾补阳与除饮。阴阳本互根互用，肾阳虚多以阴虚为基础，故治疗上以地黄汤补其阴，配乌药、补骨脂、艾叶、附片、沉香等以通肾阳，以豆蔻、砂仁、干姜等健运脾阳，使得阴阳并补，脾肾兼顾。其泻肺除饮者，选用葶苈大枣泻肺汤。另有多补少泻之保和汤，补泻兼行之桔梗宁肺汤，皆可酌用。如此则既断生饮之根，又除积聚之旧饮，呈标本兼治之功。

3.4 交通心肾，培土生金相火本为正常之火，寄居于命门之中，《类经》认为其“下藏于胞室”[17]，受肾阴之制约而静谧，但若因外邪、久病或劳欲失度，可暗耗肾阴，不制相火；又因妇人有孕，胞室为胎所占，相火受胞胎之阻而壅遏于下焦，可发生妄动；《不居集》又认为痨者因“志不得发，思不得遂，积想在心，过伤精力……最为难治”[18]，即妇人忧思积虑均可导致心火亢盛，一者心火下行致相火妄动更甚，另者加重脏腑虚衰而易感痨虫。总结相火致痨者，与肾阴、心火和胎关系密切，更灼伤肺金，因而唐宗海确立了“交通心肾，培土生金”的治疗方法，培土中又包含润肺之法。唐氏用地黄汤以滋肾阴、降相火，黄连、黄柏以降心火，人参清肺汤、阿胶泻白散、清燥救肺汤等以润肺津。对于“培土生金”的方药，《医学入门》中主张使用参苓白术散、三白汤等治疗[10]，唐宗海则使用白术、熟地、怀山药等，既调和脾土，又可增强带脉之固摄，使胎儿不萎坠。此外，相火之气可循经外达，壅于肌肉腠理，可致营卫不和而见寒热、骨蒸的表现，故唐氏常合小柴胡汤和解肌腠，合清骨散去除骨蒸。

3.5 凉血泄瘀，杀虫伐肝分析抱儿痨的成因，除痨虫之侵袭，大多为胞胎阻遏下焦，胎气上逆，带动痰、水饮、相火等上攻肺金而成。唐宗海[4]52言：“积块攻而通之，则实邪去而人安，胎无攻通之法，是以不便施治。”即阻滞之证本可以通为用，但胎与积块不同，不可擅自攻下，当以安胎为先。然若见吐血逆满者，则不须顾胎，直宜凉血泄瘀，可加用丹皮、桃仁等以收其效。唐宗海[4]27治疗血证有“止血”“消瘀”“宁血”“补血”四法，若见孕妇吐血，则胃中或脉外必有尚未吐出之血，若不及时施以消瘀药物，则瘀血日久化热，甚至化为癥、瘕、脓、干血等，更加影响胞胎及孕母的健康；同时，其在《血证论·瘀血》中表明瘀血“被风气所化，则生痨虫”[4]36，即痨虫不仅可以外感，亦可内生。而肝为风之木脏，所谓“风气”即亢盛之肝阳，肝阳上亢多为肝肾阴虚所致，故当杀虫伐肝之中兼以滋补肝肾。对于杀痨虫药，唐宗海主张用传尸将军丸和移尸灭怪汤等前人所用方剂，且另主张用鳗鱼肉、金线蛙、黑猫肝及獭爪的食疗，配合人参、当归、芍药、白薇、鳖甲煎汤之药疗，共奏杀虫补虚之功。其滋补肝肾者，以地黄汤为主方，加五味子、酸枣仁等酸味药以补肝阴，山萸肉、独活等辛味药以补肝阳。如此肝肾同补，制约亢盛之肝阳，以防痨虫内生。

但翻阅《中医内科学》“肺痨”篇可发现，书籍中对杀虫药物记载较少，仅有百部、獭爪等[19]，姜德友[20]亦认为“诸药亦是诸家异说，其性难断，考究无意”，且“因药味难寻，或因药性难忍，已鲜有用之”，而分析现代临床之“痨虫”，与西医所言结核杆菌实有相似。而且现代抗结核西药也在不断发展，因此从“杀虫”和“补虚”两个基本治则的角度而言，中医当同西医结合，共同起到补虚杀虫的作用。

3.6 补养气血气血为人之根本，尤其是孕育胎儿之时，母体需要营养自身及胎儿，其气血本就虚衰，若再合并肺痨，则邪气更伤气血，唐宗海[4]51将此形容为“双斧伐枯树”，因此补养气血应当同降胎气一样，贯穿于抱儿痨证治诸法中。唐氏主张四物汤及归脾汤的运用，以求气血双补，且补中不滞，藉此营养孕母及胎儿，且补肺痨所耗之气血。

4 产母困惫，当安保产母为急

母体依靠气血之营养而孕育胎儿，但若五脏虚损严重，不耐痨虫攻伐，出现严重咳逆喘促的“困惫之极”证，便当下胎保母。治疗不及时则孕母及胎儿皆不可保。西医在下胎保母上有自行流产、药物流产、刮宫流产及打针强生死胎等方法，虽然见效较快，但对母体的不良影响也较大。唐宗海则主张使用归芎汤加人参、糯米、苎麻根、阿胶以下胎，其言此方既可安胎，也可下胎，因其中苎麻根、糯米为安胎药物，但川芎可活血下胎，此方在下胎之中寓以安胎之意，可防胎儿加重母体负担。胎下之后，按照正常分娩进行调护，并及时予以消瘀法，祛瘀生新，且防止瘀血变证，理法较为明确。

5 注重产后调护

唐宗海[4]51认为产后可出现血崩、喘促、汗出不止等症状，是“险危之证”，当注重调护。血崩是脾气不固，治以归脾汤补血止血，并配海螵蛸、血余炭、棕榈炭、鱼胶止血，防止危证；喘促为气脱证候，当以参附汤合沉香、五味子等急护正气；汗出不止出现在产前，是火燥迫津，出现在胎后则是阳气欲脱，此时当以独参汤急存阳气。见脉浮大者，是阳气浮越，当以附子引阳入阴；阳气欲脱者，当从阴引阳，用四物汤加炮姜。而胎下之后，又当着重治疗肺痨，可用抗结核药杀灭结核杆菌，同时，刘晓瑞[21]等认为黄芪可补气利阴，对肺脾具有滋补作用，是治疗肺痨的要药，且可补养气血，对产后元气大伤者具备良效。

6 注重早期预防

唐氏[4]52言：“产母之所以系胎者，带脉也，带脉解则胎坠落矣。”因此若见腰痛之证，则早用当归、白术、熟地、怀山药、杜仲、补骨脂、山萸肉、龟胶、黄柏、知母、菟丝子、枸杞子、续断、茯苓以健脾肾，约带脉，防止胎堕。早期亦可酌用黄芪，润利肺脾之气，增强孕母正气，“正气存内，邪不可干”，脏腑不损，痨虫不生。