住院失眠患者相关危险因素的研究进展

葛祥丽 崔明湖

在《2017中国人睡眠白皮书》中指出：2017年中国失眠人群比例达24%，失眠人群呈现年轻化趋势。失眠症是最常见的睡眠障碍，有研究[1]应用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)结果显示，较同期健康体检人群，住院患者在主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用和日间功能障碍7个维度的得分均高。失眠会导致思维迟缓、注意力不集中，影响学习、工作，长期的失眠还可以引起免疫功能及自主神经功能紊乱。对于住院患者来说，失眠可能会影响疾病的转归。下文主要就住院患者失眠的相关危险因素结合目前的研究进展作综述如下。

1 失眠症的定义、分类及病因假说

在ICSD-3[2]中，失眠障碍是指频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难，导致睡眠质量不能满足个体需要的一种主观体验。ICSD-3未沿用ICSD-2以病因为导向的亚型分类，将失眠分为短期、慢性及其他失眠疾病，短期和慢期病程以3个月为界。目前失眠症的病因学研究尚不清楚，目前失眠症发生和维持的主要假说[3]是过度觉醒假说和3P假说[即predisposing(易感因素)、precipitating(促发因素)和perpetuating(维持因素)]。过度觉醒假说是指失眠患者觉醒度增高，有研究[4]在神经内分泌、神经免疫学、电生理和神经影像学等方面均证实，原发性失眠患者在夜间和白天的觉醒水平都有所提高。Spielman等[5]提出3P假说即持续性失眠需3种因素共同起作用，即易感性因素：如个性、认知特点等；诱发性因素：如生活、工作中的应激事件；维持性因素：如不良睡眠习惯等。

2 失眠症的相关危险因素

2.1 一般情况(年龄、性别、职业、婚姻状况)

2.1.1 年龄 一项关于香港成人慢性失眠的前瞻性研究示[6]：年龄越大，失眠的患病率越高。有研究[7]指出正常老年人(年龄大于60岁)的多导睡眠图(PSG)显示：老年人睡眠结构在非快眼动睡眠1期(N1)时间和百分比明显增多，慢波睡眠(SWS)时间和比例减少，即患者浅睡眠增多，深睡眠减少，提示老年患者的睡眠觉醒度增高。松果体的垂体前叶分泌的褪黑素主要作用于双侧视交叉上核(SCN)的褪黑素受体，参与昼夜节律的调节。血中褪黑素浓度不仅具有昼夜变化的特点，还与生命周期有关，有研究显示[8]35岁以后，机体腺体功能明显降低，自体分泌的褪黑素明显下降，约每10年降低10%～15%，而失眠的老年患者褪黑素分泌量仅为高峰期的十分之一。随着年龄的增长，睡眠时相改变、褪黑素分泌减少均提示与老年失眠密切相关。

2.1.2 性别 有研究显示[9]女性失眠患病风险大约是男性的1.41倍，在高于45岁人群中可增加至1.7倍。而另一项研究[10]中也证实：住院患者中女性失眠的发生率高于男性。

2.1.3 职业 有研究显示[11]：非住院人群中非体力劳动工作者的失眠发生率明显高于体力劳动者，但另一项研究[12]显示：住院患者中非体力劳动者睡眠好于体力劳动者，其原因可能是样本中非体力劳动者多为干部、教师、医师等，经济状况、医疗保障较好，而体力劳动者多为工人、农民、待业人员，相比较而言，经济能力较差，住院加重了经济负担，影响了睡眠。对于工作时间与失眠是否有关，目前的研究还存在争议，但有研究显示[13]心理状态良好的情况下，工作时间与失眠无统计学意义，但是心理状态不佳时，工作时间是失眠的危险因素。

2.1.4 婚姻状况 有研究[14]显示：离异或者丧偶是失眠的危险因素，另有调查[15]显示：无论是在城市还是在农村的研究样本中，与单身相比，已婚、离异、分居或丧偶婚姻状况皆是失眠的危险因素。

2.2 人格因素(包括气质和性格) 人格是各种心理特性的总和，是各种心理特性的一个相对稳定的组织结构，在不同时间和地点，影响着人的思想、情感和行为，它包括人的气质和性格。一项纳入1 741名观察者的前瞻性研究[16]显示：人格特征相关因子异常(所用人格评估工具为MMPI)是慢性失眠组发病的独立危险因素。有研究(应用EPQ)[17]结果显示：与对照组相比，失眠症组的E分较低，N分和L分较高，这提示失眠症患者具有稳定性和掩饰性的个性特点。有对围产期失眠女性的人格特征研究[18](应用Mini IPIP)结果显示失眠患者与对照组相比，存在更高的神经质性、亲和性，以及更低的外向性。虽然很多研究结果表明失眠组与正常组存在个性差异，但是与失眠患者相关的具体人格差异还不清楚，有文章[19]指出失眠症与人格特征不是简单的因果关系，而是存在复杂的双向关系。

2.3 环境因素 医院对于住院患者来说是一个相对陌生的环境，有研究显示[20]：从入院到第3天患者的不适感最强，另有研究[21]显示：患者入院后3～5 d，失眠发生率最高，可达90%。同时受医院条件的限制，一般一个病房需要安排3个患者，患者及家属的走动、言语、打鼾等，护士半夜给药、测血糖、清晨抽血等护理操作，夜间危重患者的紧急处理，都会发出一些声响，同时灯光、床铺的舒适度等都可能会影响一些患者的睡眠。

2.4 心理因素

2.4.1 失眠与认知 很多研究[22-23]都表明：失眠患者有明显对睡眠主、客观评估不一致的特点，易过分估计自己的失眠。由于过分夸大了失眠的程度及其对健康的危害，在睡前易引起预期焦虑，反而使入睡困难。其次是住院患者由于对自己所患疾病认识不全，容易过分担心自己的病情，诱发失眠，有项关于风湿内科住院患者睡眠障碍相关因素的研究[24]发现：因为担心病情出现失眠的的发生率约为90%。

2.4.2 失眠与负性情绪 有研究[25]显示失眠患者的焦虑、抑郁症状水平明显高于正常人，此研究还表明焦虑与抑郁呈显著正相关，焦虑、抑郁情绪互相影响，即抑郁越重，焦虑也越重，提示失眠患者常常伴有焦虑、抑郁两种情绪混合存在。有研究[26]表明：基线的焦虑和抑郁症状可预测1年后失眠症状的严重程度。另有文章[27]指出关于STAR*D(sequenced treatment alternatives to relieve depression)的研究表明：有85%的抑郁症患者有失眠症状，对943 例缓解期的抑郁症患者进行评估发现当中有71%残留有失眠症状，提示失眠可独立精神障碍存在。

2.5 躯体因素 住院患者自身躯体疾病也可以引起失眠，如内科患者夜间出现的频繁的心绞痛、呼吸困难、腹痛、腹泻等，外科患者各种外伤、肿瘤及术后引起的疼痛等均可能影响患者的睡眠。但有文章[11]指出相较于疼痛、呼吸不畅、咳嗽或鼾声等病理因素，仅身体不适对睡眠的影响有统计学意义。

2.6 药物因素 住院患者应用的利血平、奎尼丁、卡托普利等；具有兴奋作用的甲状腺素、咖啡因(包括浓茶和咖啡)、茶碱等；某些镇定药、利尿剂等都可以引起患者的失眠。有研究[28]显示：冠心病、心绞痛患者及高血病患者在使用β受阻体滞剂后可出现失眠，且程度与药物剂量呈正相关，停药后失眠逐渐消失。

2.7 行为因素 住院患者受疾病及医院管理的限制，活动范围减小，白天卧床及睡眠时间延长，会影响夜间睡眠，其次入睡习惯、生物钟的转变都会引起失眠。

3 小结

综上所述，引起住院患者失眠症的危险因素众多，一些与患者自身因素有关如：年龄、性别、职业、个性等，另外就是与其心理、躯体因素、行为习惯及医院的特殊环境有关。明确了失眠症的相关危险因素，首先我们就可以有目的地控制一些可控因素，如：为减少患者的不适感，排除特殊情况外，我们可以允许患者住院时携带自己的床上用品，医疗过程中减少噪音、改变夜间灯光强度等，其次，为减少失眠症的发生率提供了方向，如加强认知行为疗法。认知疗法主要是关注患者的期望，其目标是纠正患者对睡眠不适当的观点或看法，多与患者沟通，加强其对自身疾病的了解，加强认知，减少负性情绪。行为疗法：主要体现在纠正患者不良的生活习惯，加强睡眠卫生教育等。目前研究关于失眠症的定义多依靠存在失眠的症状，忽略失眠症的诊断标准，住院患者失眠相关因素的研究主要集中在心血管内科、神经内科、风湿免疫及ICU且多就护理方面开展，研究样本量较小，不同样本、不同科室之间的研究因素与失眠症相关性大小存在差异，甚至失眠症与上述个别危险因素的因果关系尚不明确，睡眠对机体的影响深远，进一步的研究尚需进行。