永久心脏起搏器电极脱位致心理障碍原因分析并3例报道

安亚平，郑志伟，俞 杉

（贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550000）

永久心脏起搏器问世以来已拯救数以百万计缓慢心律失常患者的生命[1]，但植入患者术后部分患者仍然存在着各种各样的不适症状，其中原因之一是永久心脏起搏器患者的心理障碍问题[2]。临床上对永久心脏起搏器术后引发心理障碍，识别率低，治疗干预率更低，严重者会影响心脏起搏器疗效的转归，正确识别和处理永久心脏起搏器围手术期的心理障碍，对预防永久心脏起搏器植入患者心理障碍，改善起搏器治疗效果有积极的意义。本研究对于我科行永久性人工心脏起搏器植入术的患者305例中术后电极脱位后出现心理障碍3例患者进行随访观察，现报告如下。

1 病例资料

例1，男性，68岁，活动后乏力1+月入院，诊断为二度、三度房室传导阻滞，植入双腔心脏起搏器。术后患者一直未诉任何不适，生命体征正常，术后第二天胸片发现右房电极脱位至三尖瓣口，立即床旁心电图示间歇性心房感知功能异常，心室起搏工作正常，立即行右房电极复位术，手术顺利，术后持续心电监护及心电图检查提示起搏器工作正常，但患者于第二次手术后一直诉感右侧胸闷、心悸，高度紧张，反复怀疑右房电极再次脱位，行动态心电图示起搏器工作正常，再次复查胸片未见右房、右室电极移位及气胸，起搏器程控示起搏器各项参数正常，遂出院。患者出院后连续2周内多次就诊起搏器门诊要求程控检查及复查胸片，并强调心悸症状明显伴失眠为起搏器植入术后出现，要求取出心脏起搏器，再次复查动态心电图示全起博心律（VAT方式），起搏器工作正常，偶发房早。起搏器程控结果及复查胸片均未见异常。同时加用琥珀酸美托洛尔口服，阿普唑仑药物治疗及心理暗示疗法，定期门诊随访，1月后患者症状消失。

例2，男性，85岁，发现心动过缓1+年入院，24小时动态心电图示窦性心动过缓（平均心率38次/分），窦性静止，阵发性房颤，诊断为病窦综合征（慢快综合征），植入双腔心脏起搏器。术后患者生命体征平稳，未诉任何不适，术后第一天胸片发现右房电极脱位至右房下部，床旁心电图示心房起博功能异常，心室起搏工作正常，立即行右房电极复位术，手术顺利，术后动态心电图示起搏器工作正常，再次复查胸片未见右房、右室电极移位，但患者于第二次手术后出现失眠、情绪低落、悲观，多次与家人交代后事，给予舍曲林、艾司唑仑药物治疗，并心理干预，在患者家属的配合下主动与患者进行交流树立起生活信心，术后2周患者上述症状改善出院，定期起搏器门诊随访。

例3，男性，70岁，因头昏3月入院，诊断间歇性三度房室传导阻滞，植入双腔心脏起搏器。患者术后未再出现头昏不适，术后1周、1月门诊程控起搏器工作正常，术后3月程控时发现右室电极起博阈值及阻抗异常升高，有心室起博失夺获现象，胸片检查发现右室电极脱位，行右室电极复位术，手术顺利，术后动态心电图示起搏器工作正常，复查胸片未见右室电极移位，但患者术后自觉时有头昏发作，经头颈部CT平扫及血管CTA、颈动脉B超等相关检查未发现异常，进行心理指导和心理治疗后症状改善出院，定期起搏器门诊随访患者未诉不适。

2 讨 论

起搏器电极脱位可以发生在植入早期，也可发生在起搏器植入的后期，是永久心脏起搏植入术常见的并发症之一，胸片上电极头端的位置可表现为明显移位或无不能识别的微脱位，临床表现为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，伴有感知功能障碍，可导致患者出现心悸、胸闷及头昏等相关症状。本研究中3例患者既往史、家族史无精神异常史，在心脏起搏器植入后至发现电极脱位时期均无明显自觉症状，但在起搏器电极复位术后出现明显临床症状，经相关检查排除起搏器工作异常所致，无其它疾病发生，并经过症状自评量表、焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表辅助诊断，考虑患者二次手术后临床症状系起搏器术后心理障碍所致。

心理因素与心血管疾病关系密切，尤其是心脏介入手术对循环系统、内分泌、神经和免疫系统的刺激，引发较高共患率。心脏起搏器植入的患者可伴有明显的心理障碍，据文献报道其发生率平均为37.8%[3-4]，焦虑与抑郁是起搏器植入手术引起心理障碍的主要两种表现。焦虑的患者在叙述躯体症状时，常伴焦虑表情和运动性不安的症状。抑郁的患者表现为持续性情绪低落，做事提不起兴趣，睡眠不佳，常有精力减退或疲乏感，食欲不振，有自杀的念头或行为[5]。

有研究发现，植入人工心脏起搏器的患者往往会因担心起搏器不能正常工作，过度关注自身症状，一旦出现身体不适多归咎于起搏器植入[6]。

起搏器手术引起的心理障碍治疗包括以下几方面：1.治疗基础疾病，避免诱因的刺激，优化高血压、冠心病等基础疾病的药物治疗；起搏器程控优化，检测有无设备故障，确保起搏器处于正常工作状态；可加用阻断交感神经激活的β受体阻滞剂常规口服。2.心理治疗认知行为疗法，通过改变思维、信念和行为的方法达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。3.药物治疗：①抗抑郁药物[五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类]：舍曲林、帕罗西汀等，特点是副作用小，药物毒性小，服用方便。②抗焦虑药物（苯二氮卓类）：艾司唑仑、阿普唑仑、等，小剂量可抗焦虑紧张，较大剂量起到镇静催眠作用，特点有成瘾性和耐受性，应避免长期应用。4.康复锻炼：根据患者的病情，进行适当的体力锻炼，使其恢复正常的生活，改善起搏器术后患者的心理状态[7]。

永久性心脏起搏器手术并发症中包括心理障碍，在发生电极脱位后表现尤为强烈，因此，对于植入永久性心脏起搏器的患者关心、帮助，围手术期反复想患者解释心脏起搏器治疗的作用和术后可能出现的不良反应，让患者了解起搏器的知识，减轻其焦虑、抑郁心理，改善患者远期预后，提高生活质量。