后外侧入路切开复位内固定治疗三踝骨折的价值研究

谢 勇

( 江苏省如皋康慈医院 ， 江苏 南通 226500 )

三踝骨折多是由于外展、外旋型暴力所致，骨折情况复杂，且治疗难度大，近年来，随着骨科医学的不断进步，骨科医生逐渐将其应用于外旋型关节骨折和三踝骨折治疗中，其内固定能够有效覆盖肌肉软组织，降低相关并发症的发生[1]。本研究对观察组46例患者实施后外侧入路切开复位内固定治疗后取得了显著疗效。具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：从本院2010年1月-2018年11月接受的三踝骨折患者中，抽取50名作为研究对象，根据手术方法不同将其分为对照组和观察组，均25例，对照组中，男15例，女10例，年龄18-72岁，平均年龄(45.0±27.0)岁，受伤至就诊时间1.5-23.3小时，平均受伤至就诊时间(12.4±10.9)小时；观察组中，男15例，女10例，年龄18-73岁，平均年龄(45.5±27.5)岁，受伤至就诊时间1.6-23.2小时，平均受伤至就诊时间(12.4±10.8)小时。2组一般资料比较结果P>0.05，具有可比性。骨折分型：其中30例旋后外旋型、15例旋前外旋型、5例旋前外展型。骨折部位分别为：30例左踝骨折、20例右踝骨折。纳入标准：(1)经X线与CT检查确证，后踝骨折块累及>25%关节面；(2)>10%胫骨远端关节面；(3)移位超过2mm以上；(4)未闭合性踝关节骨折。排除标准：(1)合并其他严重疾病者；(2)伴有后踝骨折Pilon骨折者；(3)患者或家属不同意参与本次研究者。

2 方法：对照组采用传统外侧入路结合腓骨外侧钢板固定进行治疗，观察组采用后外侧入路切开复位内固定治疗：(1)将患者患肢抬高并制动，采用20%甘露醇进行脱水消肿治疗，待患处周围皮肤出现褶皱时进行手术治疗；(2)指导患者健侧卧，采用硬膜外麻醉或腰麻后，将气压止血带置于患侧大腿近端备用，取跟腱外缘与腓骨后缘中间作为切口，纵向行长约8cm左右切口，远端向前、向下绕向外踝尖行钝、锐性分离，将腓骨骨折端充分显露后；(3)在直视状态下对骨折端进行清除，线将外踝、腓骨下端骨折复位并使用克氏针从后向前对腓骨骨折端实施临时固定处理，并根据实际情况选择相应的钢板，根据腓骨骨折线的走向将钢板放置到适合的位置，并采用皮质骨螺钉进行固定；(4)在C臂机X线的透视下对后踝复位以及固定情况进行检查，满意后采用空心钉从后向前依次进行固定，同时助于螺钉向头侧斜20°防止进入关节腔；(5)将外侧切口关闭后将患者体位调整为平卧位对内踝骨折进行处理，并采用1-2枚空心钉固定。术后均采用常规止痛药和抗感染药物进行治疗，以及采用石膏托行常规固定。

3 疗效评价与观察指标：随访12个月，采用AOFAS《踝-后足评分标准》[2]对所有患者治疗效果进行评价(分别对疼痛、行走能力、步态、小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价，满分100分，≥85为优、≥70分为良、<70分为差，优良率=(优+良)/总例数×100%。以及观察2组相关并发症发生情况、手术基本情况以及观察2组患者AOFAS和负重行走时踝关节疼痛VAS评分(0-5分，0为无疼痛、5分疼痛最严重)。

4 统计学方法：使用SPSS21.0统计与分析2组患者治疗效果、相关并发症、2组手术基本情况以及2组患者AOFAS和VAS评分，采用x2和t检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者治疗效果对比：经治疗，对照组治疗效果分别为：优14例、良19例、差13例，治疗总优良率为71.74%(33/46例)；观察组效果分别为：优25例、良19例、差2例，治疗优良率为95.65%(44/46例)，由此可见,观察组治疗总优良率95.65%，显著高于对照组71.47%，x2=21.280，P=0.000；组间比较结果P<0.05。

5.2 2组患者相关并发症发生情况对比：经治疗，对照组相关并发症发生情况分别为：血管神经损伤1例、骨折愈合畸形2例、固定松动或断裂1例、下肢深静脉血栓1例，总并发症发生率为10.87%(5/46例)；观察组患者血管神经损伤0例、骨折愈合畸形1例、固定松动或断裂0例、下肢深静脉血栓0例，总并发症发生率为2.17%(1/46例)，由此可见,观察相关并发症发生率2.17%，显著低于对照组10.87%，x2=6209，P=0.012，组间比较结果P<0.05。

5.3 2组患者手术基本情况对比：对照组和观察组手术时间分别为：(71.48±8.77)分钟、(44.55±6.35)分钟，t=16.868，P=0.000；2组术中出血量分别为(86.42±6.77)ml、(30.27±5.57)ml，t=43.439，P=0.000；2组术后引流量分别为(10.57±1.35)ml、(3.53±0.82)ml，t=30.229，P=0.000；由此可见，观察组患者手术时间显著短于对照组，术中出血量、术后引流量均显著低于对照组，组间比较结果P<0.05。

5.4 2组AOFAS和负重行走时踝关节疼痛VAS评分对比：经治疗，对照组和观察组AOFAS评分情况分别为(69.54±8.67)分、(86.37±5.78)分，t=10.954，P=0.000；2组患者负重行走时踝关节VAS评分分别为(2.73±0.67)分、(1.12±0.57)分，t=12.413，P=0.000；由此可见，观察组AOFAS评分和VAS评分均显著优于对照组，组间比较结果P<0.05。

讨 论

三踝骨折是指内、外、后踝同时发生不同程度的骨折或骨裂，主要的症状表现为骨折点失去活动能力，并且伴随剧痛，三踝骨折比损伤程度相近双踝骨折治疗难度更大。后外侧入路治疗早期主要用于腓骨转移术和胫骨后方骨移植术等领域，通过将胫腓骨后方结构进行直接的显露，医生可在直视的情况向对下胫腓后韧带、腓骨尖、后踝等损伤进行修复[3]。

马智中[4]在三踝骨折治疗中采用单一后外侧入路治疗效果进行了分析，发现患者Phillips踝关节评分得到了显著改善，且术后并发症少、手术时间短。景海龙[5]研究发现，采用后外内侧联合入路治疗后可有效促进三踝骨折患骨折愈合、踝关节功能恢复，提高治疗效果，减少对患者工作、生活的影响，提高其生活质量。舒军峰[6]等人在后踝骨折治疗中采用后外侧入路切开复位内固定治疗方案后患者AOFAS踝-后足功能得到了明显改善，且有效降低了患者负重行走时踝关节疼痛，治疗效果显著。本研究中对三踝骨折患者采用后外侧入路切开复位内固定方案治疗后，患者手术时间得到了明显缩短，且术中出血量、术后引流量较传统外侧入路结合腓骨外侧钢板固定进行治疗更低，术后踝-后足功能以及负重行走时踝关节疼痛得到了显著改善，有效提高了临床疗效，降低了术后相关并发症的发生，这点在庄焕雄[7]等人研究中得到了证实。后外侧入路切开复位内固定法可对患者内、外、后踝进行充分的显露，术者在直视下进行复位、内固定手术操作时能够有效避免对踝管内血管神经产生损伤，在直视下术者视野清晰有助于术者对骨折部位进行准确复位和固定，给骨折复位质量和内固定效果提供了有效的保证。通过后外侧入路可同时将腓骨骨折处显露出了来，可将帮办治愈腓骨后侧或外侧，有效减少了钢板对骨折附近皮肤的刺激，从而降低了手术创伤与相关并发症的发生。

综上所述，采用后外侧入路切开复位内固定方案治疗三踝骨折可有效缩短手术时间，降低术中出血量、术后引流量以及相关并发症的发生，改善患者踝-后足功能和疼痛，提高治疗效果。