复元通络汤基于心肺论治治疗脑梗死经验

原鹏飞，赵保东

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030000）

1 脑梗死的研究现状

脑血管病包括缺血性卒中、出血性卒中及脑血管异常。脑血管病常表现为突发的局灶神经功能缺损症状[1]。脑梗死是临床常见的一种脑血管疾病，脑梗死发病率、死亡率、病死率、致残率及复发率均较高，男性女性比例为1.7：1.3。[2]脑梗死的发生主要有3种机制①远端部位的栓子堵塞颅内动脉（房颤、扩张性心肌病及瓣膜病）②颅内血管的原位血栓，常累及主要主要动脉的小穿支血管③颅内外大血管狭窄导致的灌注不足（如颈动脉）形成分水岭区脑梗死，颈内动脉高度狭窄可能与栓子或分水岭区缺血有关。卒中一旦被诊断，需要进行脑影像学检查，明确为缺血还是出血，如果是缺血性卒中超早期应立即使用纤维酶原激活剂或行血管内机械取栓术恢复血流灌注[3]。恢复期主要集中于血管内治疗、药物抗凝（血小板抑制剂、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药、抗凝、神经保护等）、针灸、康复训练及降压降糖降脂等对症治疗。脑梗死的发病逐渐年轻化，发病因素除高血压、糖尿病、冠心病及颈动脉狭窄外，高凝性疾病、肌纤维发育不良及脑室周围白质病变等都是脑梗死的发生的危险因素[4]。患者和医生都应予高度重视，通过医患合作，积极的综合治疗提高患者的生活质量。

2 复元通络汤中医基础理论

赵保东，男，主任医师，研究生导师，山西省专家学者学会专家，山西残疾人康复协会委员，师从侯振民，深受孟河医派学术理论影响。长期从事老年病及康复科疾病的研究，在百病皆为痰作祟的基础上，提倡百病多瘀、老年多瘀、久病多瘀，善用经方，兼用验方，灵活加减，知常达变。复元通络汤为赵保东主任治疗多年脑梗死恢复的临床经验总结。该方突破了传统中医以内外风论治的基础上，主张恢复心肺功能来治疗中风。本方的治法具有充实的中医理论理据，中风的发生是在素体体虚肝阳上亢的基础上，受外风侵袭而出现的以偏瘫、失语、失用等为主证的一组症候群。人们知道见肝之病传脾，必先实脾也，意在抑木扶土，但若是久病久卧耗气损伤肺脏，肺脏损伤日久气虚则无力推动血液的运行从而出现肺虚肝亢、气虚血瘀的症候，那么佐金平木法、活血化瘀无疑脑梗死恢复期肺虚肝亢、气虚血瘀证候的主要治疗大法。同时心属火为肝木之子，实则泄其子。肺主气，调节全身气机。肺气虚衰，外邪入中，发为中风[4]。《素问·风论》云“风之伤人也，发为偏枯”《灵枢·刺节真邪》云“虚邪偏客身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”主张肺主一身之气，肺气失宣，营卫失调，卫外失固，邪中经络而发病；或肺气虚，宗气不足，则血行不畅，可致脑络瘀阻，发为中风。肝气的升发有度依赖于肺气的肃降[5]。《卫生宝鉴》治疗中风主张安脏腑而和营卫。心主血脉，气血不足，脉络瘀阻于脑，发为中风。心属火，心火亢盛，热极生风发为中风，心与脑共神明，中风与精神情志密切相关[6]。可见中风的发生与心肺气血功能密切相关，与实则泄其子、佐金平木法息息相关。

3 复元通络汤

复元通络汤用桂枝、石膏、杏仁调和营卫、调恢复肺的生理功能，肺主气推动血液的运行才可保证血行通畅，上达脑窍；葶苈子、丹参、枳实利水消肿化瘀，减轻心脏负荷；黄芪、赤芍、川芎、水蛭补气化瘀通络，改善脑部循环。补阳还五汤中重用黄芪，黄芪的主要活性成分为黄芪多糖，能降低血液黏稠度、清除自由基、改善血管内皮通透性和调节免疫[7]。川芎的主要有效成份是川芎嗪，抑制血小板聚集，并抑制血小板释放反应，并能改善微循环，增加脑血流量，降低脑血管阻力。赤芍主要成分为芍药甙，能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，对抗急性心肌缺血，降低血压，保护脑缺血、抗血栓形成、抗血小板聚集等作用。根据有关网络药理学研究不同成分具有共同或相似的靶点，它们之间具有协同作用。赤芍、川芎可以起到协同增效的作用，作用于疏通心脑血管的作用更强[8,9]。水蛭主要含水蛭素、肝素，具有降脂、抗凝、溶栓等作用，从而降低血液黏稠度，降低颅内压，扩张血管，增加血流量，使中风的病理状态迅速得到改善[10]。丹参主要成分为脂溶性的二萜类成分，具有抗血栓、抗血管平滑肌细胞增生，调节组织修复和再生，镇静、催眠、抗惊厥的作用[11]。葶苈子的水部位可以抗心衰，降低BNPc、TnI及ALD等指标，减轻心肌损伤及心脏负荷，增加心脏输出量，降低血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平，抑制神经内分泌系统的过度激活，防止重构[12]。桑白皮利尿、降低尿渗透压，修复心肌细胞损伤，减少炎症因子对心肌的损害。中医在改善心功能，提高生活质量方面具有显著作用[13]。若痰多不利加瓜蒌、薤白，头晕加葛根、天麻，失眠加茯神、夜交藤。

4 验案举例

白某，男，56岁，主因“右侧肢体麻木无力半月余”。2018年8月诊断为“左侧丘脑脑梗死”。由门诊收住山西省中医院康复科。2018年8月于山西省人民医院诊断为高血压病，口服马来酸依那普利片10 mg，1次/日。NIHSS评分（National Institute of Health Stroke Scale）：12分，Fugl-Meyer运动功能评分：80分，巴氏指数（Bathel Index，BI）：40分。入院见心脏左室射血分数44%。住院后给予阿司匹林肠溶片及氯比格雷片双联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，胞磷胆碱钠片改善脑代谢，复方曲肽注射液营养脑神经。中医辨证属于风痰瘀阻，治宜祛风化瘀，活血通络。具体处方如下：黄芪60g ，桂枝12 g，生蒲黄30 g，桃仁10 g，钩藤30 g，丹参30 g，麻黄12 g，杏仁10 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，炒白芍30 g，葶苈子30 g，水蛭2 g。治疗5天后心脏左室射血分数达到46%，上方基础上去钩藤、麻黄、杏仁、瓜蒌、薤白、炒白芍。加大葶苈子用量至50 g，加用枳实6 g，水蛭增至12 g，天麻30 g，葛根30 g，赤芍30 g，茯神30 g，首乌藤60 g，酸枣仁20 g，川芎18 g，西洋参20 g。用药16天后，心脏左室射血分数达66%，NIHSS评分（National Institute of Health Stroke Scale）：9分，Fugl-Meyer运动功能评分：90分，巴氏指数（Bathel Index，BI）：72分。治疗效果显著。

5 按 语

患者属气虚血瘀，肺虚肝亢所致的脑梗死，心脉瘀阻则心血不能上达脑窍、心肌无力则射血功能下降。古代医家张锡纯的《医学衷中参西录》指出: “人之元神在脑,识神在心,心脑息息相通,其神明湛然长醒”,认为心和脑共主神明。现代医学也发现脑卒中与心脏的密切关系，如很多中风患者在发病前有心悸胸痛的症状，发病时出现神志不清，烦躁谵语[14]。另外中风后常伴随冠脉供血不足、心律失常、心脏传导阻滞等表现[15]。周健用通心络胶囊治疗中风后遗症，效果明显，有效率达85.7%[16]。年老气虚，气不能行血成血瘀，血瘀阻滞气机，水液代谢失常成痰，故痰瘀常郁结于气虚之处。因痰、瘀在中风病中往往同时存在，故有当代名医提出自己特色的补气化痰祛瘀之法[17]。孙朝宗提出咸辛消滞之法，用桂枝、细辛等辛温之品散气化痰，用水蛭、蛰虫等咸之品，祛老痰死血，咸辛并用达到治疗目的[18]。复元通络汤从心肺论治，强心利肺，补气化瘀，经过半月的治疗患者病情得到明显缓解。综上可见复元通络汤从心肺论治治疗脑梗死疗效确切。