超重或肥胖胃癌患者术后并发症的危险因素分析

蔡炜龙 余胜 汪伟民 许洪宝* 楼能

胃癌在全世界范围内是发病率最高的恶性肿瘤之一，居全部恶性肿瘤诊断病例的第5位和恶性肿瘤死亡率的第3位［1］。而我国一直是胃癌的高发国家，据2015年我国癌症统计报告指出，胃癌的发病率及病死率居于第二位，估计在2015年我国胃癌的新发病例为67.91万，死亡病例为49.8万［2］。到目前为止，外科手术仍是胃癌综合治疗中最为关键的一环，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，但胃癌术后的并发症的发生率较高。因此，预测并发症的发生且及时进行干预就显得尤为重要。本文探讨超重及肥胖胃癌患者术后并发症相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年8月至2017年8月本院行剖腹胃癌根治术的患者，术前胃镜病理检查确诊为胃恶性肿瘤。纳入标准：（1）超重或肥胖患者（BMI＞24）；（2）手术行标准胃肿瘤切除和区域淋巴结清扫术；（3）术后最终病理检查确诊为胃腺癌。排除标准：（1）术中发现远处转移行姑息手术者；（2）病理学及相关临床资料不全者；（3）同时被发现存在除胃癌的其他来源的恶性肿瘤。围手术期的管理及治疗主要遵循2010年日本第四版胃癌指南操作规范［3］。

1.2 方法 收集数据：（1）临床数据：性别、年龄、BMI（一般于术前7d内测量）、ASA分级、NRS 2002评分、术前心肺系统合并症情况、是否合并糖尿病、有无腹部手术史、术前血浆白蛋白浓度、肿瘤的位置、肿瘤的分化类型、肿瘤分期；（2）手术相关数据：手术时间、消化道重建形式、淋巴清扫情况、麻醉方式；（3）术后30d并发症。并发症定义，术后外科并发症主要指术后出现的外科系统相关并发症，主要包括术后出血、 吻合口漏、术后梗阻及腹腔感染等。并发症分级根据Clavien-Dindo 分级系统［4］。Ⅰ级：任何偏离正常的术后恢复过程，无生命危险，不需要药物、介入治疗，但允许对症处理，如解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗；Ⅱ级：需要药物治疗，包括输血和全肠外营养；Ⅲ级：需要手术、内镜、影像学介入治疗，并根据是否需要全身麻醉分为Ⅲa 级（不需要）和Ⅲb级（需要）；Ⅳ级：威胁生命的并发症需要ICU管理，并根据单个或多个器官衰竭分为Ⅳa 级（单个）和Ⅳb（多个）级；Ⅴ级：并发症死亡。当并发症＞1h，以最严重的并发症分级。本资料并发症均为术后30d内发生，且均＞Ⅱ级。为控制偏倚，由两名研究者独立对同一患者进行并发症分级。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0软件。符合正态分布和方差齐性的连续计量资料用（s）表示，若不符合则用M（Q1，Q3）表示。符合正态分布的连续变量比较使用独立样本t检验（或Mann-Whitney U 检验），二分类变量的比较使用χ2检验（或者使用Fisher's精确检验）。独立危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者情况及术后并发症情况 共193例纳入研究，占总胃癌人群的36.2%。其中男152例（78.8%），女41例（21.2%）；平均年龄（63±10.2）岁。平均BMI（26.78±2.7）kg/m2，有27（14.0%）例患者达到肥胖标准（BMI≥28kg/m2）。有53例（27.5%）患者发生≥Ⅱ级术后并发症。其中Ⅱ级41例、Ⅲ级6例、Ⅳ级5例、Ⅴ级1例。普通并发症（Ⅱ级并发症）及严重并发症（≥Ⅲ级）的发生率分别为21.2%和6.2%。

2.2 术后并发症危险因素的单因素及多因素分析 单因素分析结果显示：年龄≥65岁（OR 3.432；P=0.018）、NRS 2002评分≥3分（OR 4.713；P=0.009）、糖尿病（OR 2.674；P=0.039）与并发症的发生有关。其他因素包括性别、BMI、ASA分级、心肺系统合并症、肿瘤病理学特征和手术相关因素均与术后并发症无关。进一步多因素回归分析显示：年龄≥ 65岁（OR 3.071；P=0.032）和 NRS 2002评分≥3分（OR 4.013；P=0.017）是超重和肥胖胃癌患者术后并发症的独立危险因素，而糖尿病（OR 1.813；P=0.067）作为混杂因素被排除。

3 讨论

在中国，考虑到胃癌患者普遍存在相对较高的营养风险，因此在传统的印象里大多数胃癌患者似乎均是体型较瘦。但文献报道［5］，在2014年世界范围内的肥胖人群首次超越低体重人群，而中国已经拥有世界上最多的肥胖人群。截止2014年，中国的肥胖人群已经＞8900万，且这一数字以＞4万/d的速度增长。由于肥胖的人群数量增多，作者发现存在相当一部分胃癌患者在疾病被诊断时其BMI已经在超重或肥胖范畴。本资料中超重和肥胖患者在所有胃癌患者中的比例达36.1%（胃癌患者总数为534人），这与中国总的人口趋势一致。另外，其他相关研究报道的癌症研究人群的BMI状况也与这一趋势相似［6］。

此外，本资料显示，超重或肥胖胃癌患者术后并发症发生率达27.4%，明显高于其他研究中整体的胃癌术后并发症发生率。通过单因素及多因素分析，发现年龄≥65岁和NRS 2002评分≥3分是超重和肥胖胃癌患者术后并发症的独立危险因素，对于老年患者，考虑其各种组织器官出现退行性变化，功能衰退，机体的免疫防御功能明显下降，且可能同时存在其他合并症，因此随着年龄的增长并发症的发生率会逐渐升高［7］。NRS2002评分是目前临床上应用最广泛的针对住院患者的营养风险筛查工具，评分≥3分被认为存在营养风险［8］。而较高的营养风险意味着营养不良比例也会随之升高，在手术应激情况下，营养不良个体因机体缺乏足够的储备，导致免疫功能下降，感染并发症随之增加。而对于超重或肥胖患者，在临床上由于其较高BMI指数而忽略其存在的营养危险。研究发现，即使是超重或者肥胖的胃癌患者同样也有可能存在营养风险，从而导致更高的术后并发症发生率。进一步研究发现，较高的BMI可能是脂肪含量的增多引起的，从而掩盖身体肌肉量的下降。肌肉量的减少导致肌少症的发生，肌少症被认为是营养相关的综合征并且会导致不良的预后［9］。因此，超重或肥胖的胃癌患者，术前营养风险筛查及评估同样必不可少，通过对营养不良患者进行及时的干预或许可以减少并发症的发生，从而改善预后。另外，糖尿病在单因素分析中发现与术后并发症相关，在多因素分析中却被认为是混杂因素被排除。作者推测原因可能是老年及高营养风险患者中的糖尿病发病率较高，导致糖尿病对术后并发症的预测效能被年龄和NRS 2002评估所掩盖，因此需更大样本量进一步研究。