1例多学科联合治疗妊娠合并房速患者的护理

罗 莹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科，湖北 武汉 430030）

1 病例简介

患者，女性，26岁，孕1产0，孕21＋周，于2018年12月11日“间断心慌1年余”入院。查体：P220次/分钟，BP：115/77 mmHg，入院后经心电图检查提示为“房性心动过速”，入院后予以三磷酸腺苷、盐酸维拉怕米、拉贝洛尔等药物治疗，均无法降低心律。患者近一周多无休止发作，加上腹部膨隆、心脏负荷极大，情况及其危急，于12月12日行射频消融术，术中采用三维标测寻找病灶点，发现患者最早激动点位于右心耳心尖部，然而心尖部是心脏最为薄弱的地方，也是消融最危险的地方，在靶点及附近消融10秒后，考虑右心耳破裂风险高，与家属沟通，继续消融可能导致心包填塞风险，患者家属表示理解病情，同意终止手术。12月13日上午心内科联系妇产科、心胸外科、麻醉科、超声影像科、心功能室行全院大会诊，确定最终治疗方案。于12月13日晚23点联合多科室再次行“胸腔镜下右心耳切除术”，术中艰难的在腔镜直视下找到了病灶解剖位置，但是病人心脏由于严重右心衰，胀的像皮球，手术视野受限，根本无法操作，在紧急情况下，多学科商议采取“放血疗法”，从患者外周抽取1000ml血后，患者心脏肿胀减消，成功进行了手术，并通过自体血回输技术，将血液回输患者身上，患者心率下降至130～150次/分钟。术后胎儿三维彩超提示胎儿生长发育正常，12月25日患者康复出院。1月后随访患者及胎儿发育正常。

2 护 理

2.1 心理护理

本例患者已妊娠21周，近一周多无休止的发作房性心动过速，令病人和家属感到焦虑，在当地就诊后无法得到缓解，在这种情况下，患者及家属容易出现烦躁、焦虑、恐惧、沮丧等情绪，尤其是首次手术失败后，患者几乎处于崩溃边缘，因此我们医护人员必须加强与患者和家属的沟通，通过倾听患者合理要求，鼓励患者说出内心的担忧，及时给与回复与帮助，并指导患者保持稳定的情绪，与患者建立良好的关系。积极寻求多学科协作，告知患者治疗方案和疾病相关知识，树立战胜疾病的信心。还可以指导患者及其家属查看之前成功案例，消除害怕心理，积极配合治疗。另外护理人员还可以通过检查、量表评分等措施，对产妇潜在心理问题进行分析与总结，以找到相应的辅导[4],帮助其平复心情，积极治疗。

2.2 术前护理

该患者为孕妇，提前告知患者手术方法，全程手术在零射线条件下进行，无需担心射线对胎儿影响。术前进行三维彩超检查，并请心胸外科、妇产科、麻醉科、超声影像科、心功能室等多学科医务人员进行疑难病例讨论，分析可能出现的风险和并发症，制定相应的处理措施，确定最合理的治疗方案。手术前提前训练患者床上大小便，以免术后卧床不适应。

2.3 术中观察和护理

术中给与氧气吸入，必要时行球囊辅助通气，始终维持患者血氧饱和度在90%以上，持续心电监测，有创动脉血压监测，静脉通路保持通畅。术中还要求护士有很强的专业知识和抢救技能。密切观察患者生命体征，尤其注意患者有无低血压、脉压差减小、颈静脉怒张和心率加快等心包填塞症状[5]，警惕室颤发生，随时做好抢救准备。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理及体位

术后为防止穿刺部位出血血肿，应给予沙袋压迫穿刺部位2～3小时，根据患者情况指导活动，该患者为孕妇，无法长时间平卧，可将床头摇高30度，6小时内保持穿刺侧肢体严格制动，12小时后可适当床上活动，避免穿刺侧肢体大幅度活动、受力，告知患者切勿用力咳嗽，另需观察足背动脉搏动是否良好。由于本例患者为21周孕妇，长时间卧床腰酸症状明显，护士应给与患者腰部垫软枕，指导家属双手按摩患者腰部，10～15 min/次[6]以缓解患者不适。

2.4.2 疼痛护理

良好的心理行为干预也可以提高疼痛阈值起到镇痛作用[7]。患者为孕妇，而且患者术后还带入胸腔闭式引流，因此舒适度有了很大程度的改变，我们一方面要关注患者穿刺部位渗血血肿情况，防止形成皮下血肿，另一方面要对患者进行疼痛护理，我们根据疼痛评分尺对患者进行评估，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。患者开始评分为8分，不能忍受我们予以镇痛泵给与止痛，48小时后，患者疼痛减轻，评分为5分，我们撤除镇痛泵，通过体位改变，倾听轻缓音乐，保持环境安静，观看育儿知识书籍等改变注意力的方法减轻疼痛，当胸腔闭式引流拔出后患者舒适程度得到很大改变，疼痛值也下降，评分只有1分，患者可以通过之前的方法很好的进行自我调节，无疼痛评分。

2.4.3 术后监测

术后给与氧气吸入，心电监测密切监测患者生命体征，观察有无心律失常发生，再次请产科会诊，行胎心监测和三维彩超，监测胎儿情况。经常询问患者有无心慌、胸闷等不适症状，警惕观察术后并发症发生：（1）穿刺部位有无出血、血肿、防止气胸发生；（2）是否有心包填塞、心肌穿孔等情况；（3）警惕迷走神经反射发生；（4）预防下肢静脉血栓发生。

3 小 结

妊娠期母体及胎儿对氧的需要量增加，快速性心律失常发生时会导致血流动力学改变，血液灌注减少会导致胎儿宫内窘迫、发育迟缓，严重时会危及母体及胎儿，因此尽早复律显得尤为重要。①妊娠期孕妇及其家属对用药都及其敏感和抗拒，在用药之前应提前和患者及家属进行沟通，解释药物的必要性和其使用的安全性，用药过程中密切观察患者的不适症状和生命体征。②当孕妇伴有快速性心律失常时，其生理和心理上都会出现严重的不适，在这种情况下对患者及其家属进行健康宣教和心理护理显得尤为重要，因此我们应当加强与患者的沟通和交流，对其内心的烦恼和恐惧应耐心聆听，并给与合理的科学化的建议。在进行操作和辅助检查时，护理人员应该给予合理的解释，对患者的合理要求予以满足，消除患者紧张心理，树立战胜疾病的信心。另外，患者和家属的医疗专业知识水平得到了提高，其可自行进行护理，对保护孕产妇和胎儿具有积极意义[8]。③延续护理能够很好的提高出院患者的生活质量，因此在该患者患者出院后应加强随访工作，建立联系，及时了解患者及胎儿的动向，为患者的后续生活质量和医疗服务提供安全可靠的保障。此外在护理该类患者过程中要求我们护理工作人员加强专业知识的学习，能够熟练的运用自己的专业知识使患者树立战胜疾病的理念和信心。