导师运用旋覆代赭汤加减治疗气滞痰阻型呃逆病案分析

李 睿，李慧臻*

（1．天津中医药大学，天津 300120；2．天津中医药大学第二附属医院，天津 300000）

呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自主为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定，常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状，多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。多由胃失和降，气逆动膈所致，所以基本治法为理气和胃，降逆止呃，在这个基础上要分清寒热虚实，再分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。其中老师多用旋覆代赭汤加减治疗气滞痰阻型型呃逆，疗效良好。

1 中医对呃逆的认识

呃逆最早在《内经》《伤寒》《金匮要略》中被均记载为“哕”，并逐渐奠定了其论治理论和临床基础，如《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识到本病的病机为胃气上逆，其后医家对哕病多有发展。元代朱丹溪始称之为“呃”，他在《格致余论·呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。明代开始正式确立呃逆病名，并初步形成了呃逆的辨证论治体系，如《景岳全书·呃逆》中说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”

呃逆一证在辩证时首先应分清楚是生理反应还是病理反应，若为一时性气逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，无需做过多处理。若呃逆反复发作不止，且不易缓解，伴有其他兼证，可视为呃逆病证，需用药治疗。辩证时要分清寒热虚实，清代李中梓《证治汇补·呃逆》中说道：“治当降气化痰和胃为主，随其感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，要温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补”至今任有指导意义。

2 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤源于张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》中记载，主治胃虚痰阻气逆证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”首次出现，而后方论选录许宏《金镜内台方议》卷8：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气；以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐；人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”中也说道此方主证乃由胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降所致。为降逆化痰，益气和胃的代表方，方中旋覆花苦辛咸温，性主沉降，降逆止呃，汪昂曰“入肺肠经，消痰结坚痞，唾如胶漆，呃气不除”，为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，苦寒之性，脾胃已弱，故用量小，为臣药。生姜半夏辛温，降逆温中，祛痰散结，制约代赭石寒凉，为臣药。人参、大枣、炙甘草益脾补气，辅助已伤中气。诸药配合，理气和胃，降逆化痰。

旋覆代赭汤在临床的广泛应用，现在已经有很多针对其治疗胃肠疾病的机制研究，实验表明旋覆代赭汤可以通过调节血液及组织中脑肠肽的含量来达到促胃动力的目的[1]，代二庆认为旋覆代赭汤可以改善模拟大鼠食管上皮黏膜的状态，从而降低模型大鼠食管黏膜NO浓度，减轻炎症反应，减少下食管括约肌松弛可能是其作用机制[2]，唐丽明等也认为旋覆代赭汤对抑制食管黏膜上皮过度增殖有很好的效果[3]，丰建平以本方为主治疗RE患者68例，结果临床症状消失，胃镜检查分数为0，病愈者38例，有效率94%[4]。发现本方就针对RE疗效高，安全系数好，治愈率高。在治疗呕吐方面，采用旋覆代赭汤加减方进行恶性肿瘤化疗相关性呕吐治疗具有非常显著的临床效果，对治疗期间不良反应的发生率能够有效控制，具有临床推广价值[5]。

导师认为胃为水谷之海，脾为后天之本，二者互为表里，二所纳运相成，升降相因，燥湿相济。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃的气机升降失常可导致一系列脾胃疾病的发生，《素问 阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膑胀。”呃逆的发病，直接与脾胃气机升降失常相关。同时，肝为脾所不胜，脾胃正常生理功能的发挥还与肝的疏泄功能有关，呃逆的病位与脾、胃、肝关系密切，所以主以降气化痰，调畅中焦气机为主，故选取旋覆代赭汤为基本方，临证加减。

3 病案分析

3.1 首诊

患者，李某，男，52岁，反复呃逆半月余，嗳气频发，反酸、烧心，口苦口粘，身重乏力，大便粘腻。自述胃脘不适1年余，3天前与人争执后，症状较之前加重，，平素性格急躁，纳差，寐差，舌暗苔白腻，脉弦滑。中医诊断为呃逆（气滞痰阻型），中医治法：理气化痰，降逆和胃。方以旋覆代赭汤加减：

旋覆花（10 g），代赭石（12 g），清半夏（10 g），甘草（6 g），

厚朴（20 g）柿蒂（10 g）枳壳（15 g）焦神曲（15 g）

鸡内金（15 g），木香（6 g），煅瓦楞子（30 g），白术（10 g）

元胡（15 g），大贝（10 g），焦榔片（20 g），柴胡（15 g）

郁金（12 g）

七剂，水煎服，日两剂。

按：患者反复存在脾胃不适1年，久病脾胃虚弱，气机阻滞，痰湿内蕴，且长期情志不畅，肝气不畅，木亢乘土，3天前与他人发生争执，肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆，病情加重，另肝郁日久，可化火，炼液为痰，亦可伤脾，痰湿内生，胃失和降，方中旋覆花、代赭石、半夏理气和胃以降浊，炙甘草、大枣健脾益气以升清。枳壳、厚朴、木香、陈皮同用，通行中焦腑气，解气之郁结，气行则火消；煅瓦楞子制酸降逆止痛。诸药合用，降中有升，升中有降，升降相因，气机调畅，合以疏肝、健运、导滞、化瘀之法诸证悉除。

3.2 二诊

患者症状好转，自觉寐差，口干，纳差，舌质暗，苔微黄腻，脉弦滑。原方加酸枣仁（12 g），加丹参（10 g）麦冬（10 g）七剂，水煎服，日两剂。

按：患者症状减轻，舌苔白腻情况好转，口干，舌质暗，寐差，遂加丹参，麦冬，酸枣仁，活血生津，清心除烦。

3.3 三诊

诸症减轻，效不更方，再进 7 剂，而后未发。

综上所述，老师认为，脾升胃降，升降有序是脾胃生理特性，气机不调，升降失常是脾胃病理之关键，胃气郁滞，通降失职，脾运失职，清气不升，治疗以调升降为纲，调胃以理气通降为主，调脾以助运升清为宜，脾胃同调，升清降浊，再根据病情变化、虚实寒热不同，随症配伍。