Lancet Neurol：咽部电刺激有利于拔除气管套管

卒中后吞咽困难是急性卒中的常见并发症，累及大约80%的患者，6个月后11%～50%的患者仍遗留吞咽困难。卒中后吞咽困难影响患者经口进食，这与脱水、营养不良、吸入性肺炎、延长住院时间、长期不良预后和死亡率增加有关。由于严重吞咽困难、长时间气道保护不足或需要长时间机械通气，1%～2%的卒中患者和25%入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的卒中患者需要气管切开。尽管疾病急性期气管切开有临床获益，但是患者脱离呼吸机后持续使用气管套管会对及时康复、患者舒适度、住院天数和再入院造成负面影响。此外，从ICU转出时气管套管是不良预后的预测因素，部分原因是套管相关的并发症。卒中患者严重吞咽困难伴相关气道保护不足，是卒中后3个月仍不能拔除气管套管的主要原因。

几种方法可以促进拔除气管套管。咽部电刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是一种新的技术，有利于促进吞咽相关运动皮质的重塑，激活皮质延髓通路，增加唾液中P物质（控制吞咽的神经递质）的水平。采用PES治疗卒中后吞咽困难的研究取得了不一致的结果。然而，在一项单中心、随机对照前期研究中，共纳入30例气管切开的急性卒中患者，治疗组吞咽困难改善足以拔除气管套管者占75%（15/20），而对照组仅为20%（2/10）。

为了复制、证实和扩大上述单中心的研究结果，来自德国的Rainer Dziewas等进行了一项规模更大的3期临床试验——合并神经性吞咽困难行气管切开的卒中患者应用咽部电刺激促进气管套管早期拔除（Pharyngeal electrical Stimulation for early decannulation in Tracheotomised stroke patients with neurogenic dysphagia，PHAST-TRAC）试验，并于2018年10月在Lancet Neurology上公布了他们的研究结果。

PHAST-TRAC研究为一项多中心、前瞻性、单盲、随机对照试验。纳入的患者为气管切开的近期卒中患者，随机接受为期3 d的PES或假治疗。主要终点为治疗后24～72 h拔除气切套管的准备工作已经就绪，定义为纤维内窥镜评价吞咽动作，并基于标准方案进行评估，包括无唾液大量聚集、存在一次或多次自发性吞咽及存在至少最低限度的喉部感觉。

从2015年5月29日-2017年7月5日共评价了81例患者，69例进行了随机化分组治疗，其中PES组35例，假治疗组34例。从发病到随机化分组的平均时间为28 d。在纳入70例患者（69例的主要终点数据可用）后由于有效提前终止了试验。PES组比假治疗组拔除气管套管准备就绪的患者比例更高（49%vs9%，OR7.0，95%CI2.41～19.88，P=0.0008）。PES组和假治疗组不良事件发生率分别为69%和71%，至少发生一次严重不良事件的患者数没有差异（29%vs23%，OR1.3，95%CI0.44～3.83，P=0.7851）。研究期间，PES组7例（20%）死亡，假治疗组3例（9%）（OR2.58，95%CI0.61～10.97，P=0.3059）。死亡和严重不良事件皆与PES无关。

最终作者认为在气管切开的卒中患者中，PES增加拔除气管套管准备就绪的患者比例，许多患者在卒中后1个月内接受了PES治疗。目前尚需进一步试验来证实卒中后早期接受PES治疗的有效性，并探索PES在其他队列中的疗效。

文献出处：

DZIEWAS R，STELLATO R，VAN DER TWEEL I，et al.Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke（PHAST-TRAC）：a prospective，single-blinded，randomised trial[J].Lancet Neurol，2018，17（10）：849-859.