桂枝汤加减治疗酒渣鼻验案一则

韩 帅，郭 玮，李春燕，2

（1.天津市南开区万兴街东南社区卫生服务中心，天津 300193；2.天津市南开医院，天津 300193）

《伤寒论》中以方名证者，仅桂枝汤与小柴胡汤而已。桂枝汤为经方之首方，治疗范围之广是其它诸方所不可比拟的。柯韵伯云：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也[1]。”桂枝汤首见于《伤寒论·太阳病篇》第十二条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”该方用药刚柔并济，开阖相佐，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳，乃本方临床应用最为广泛的关键所在，实为“调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方”。然而，古今医家对桂枝汤及其类方的应用大多局限在外感内伤方面，在辨治中医外科尤其是皮肤病方面却寥寥无几。笔者现将运用桂枝汤加减治疗酒渣鼻验案一则，报告如下，以飨同道。

郑某某，男，66岁，因长期颜面及鼻头泛发红斑、丘疹来诊。2018年11月14日初诊，证见：鼻部肿大，鼻头及两侧鼻翼皮肤颜色紫红，其上散布绿豆大小红色丘疹及粉刺，自觉皮肤无瘙痒、疼痛。平素四末不温，喜汗出，纳可，寐欠安，大便每日一行，成形，色黄，夜尿频，舌淡苔薄白，舌体胖大，脉细。自述3年前行心脏支架术。予桂枝汤加减，方药如下：桂枝20 g，白芍20 g，生姜15 g，大枣12 g，炙甘草15 g，淡附片20 g，黄芪12 g，丹参10 g，当归20 g。共7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服，每次约150 mL，嘱忌服生冷、油腻、辛辣之品。2018年11月21日二诊，患者服药后鼻头及鼻翼皮肤颜色变浅，丘疹数量减少，舌胖大，水滑苔，脉细，于原方基础上加用白术20 g，茯苓20 g以健脾燥湿，共7剂，服法禁忌同前。2018年11月28日三诊，诸症皆减，效不更方，继服7剂。

按：中医在很早对酒渣鼻就有所认识，《素问·生气通天论》云“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。《医宗金鉴·卷六十五·鼻部》：“此证生于鼻准头及鼻两边。由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。故先红后紫，久变为黑，最为缠绵[2]。”外感邪气，邪郁肌腠，阳气被郁为发病的关键病机。《灵枢·终始》曰：“阳受气于四末，阴受气于五脏。”《内经博议》中提出“阳气起于四末”，即阳气起于四肢末端[3]。患者平素四末不温，阳气内郁，不得外达。喜汗出，阳加于阴谓之汗，汗者，起于阴而出于阳，阴中之营气乃其源头，阳中之卫气为其开阖，营卫不和，则肌腠启闭失司而汗泄。时逢气候寒冷之时，外感风寒，寒邪凝于肌表，而致腠理闭塞，使阳气郁结于肌表，更加不得发越，因而局部气凝血滞，而成粉刺、疖种，迫于血分，则血脉扩张，而致鼻红。详询病史，该患者曾四处寻医无果，观其所服方药，皆多属清热解毒之品。可见前医多只注重了病因病机中热郁和气血郁结的因素，而忽略了阳气内郁这一关键，一味地清热活血，越清热，寒越凝，热越郁。故而反复治疗无效。

桂枝甘辛、温，其性属阳，善温经通阳，属气分药；芍药苦酸、微寒，其性属阴，善益阴和营，属血分药。二者等量而用之，一收一散，解表中寓有敛汗养阴之意，和营中寓有调卫散邪之功。阴阳相济，气血相和。《营卫生会篇》云“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，营卫乃由脾胃之水谷所化生，故而生姜、大枣、甘草三者同用，皆属调理脾胃之圣药，脾胃同居中焦，乃气血生化之源，又为斡旋气机之枢纽。气血得补，气机得畅，阴阳乃和。患者汗出日久，故加附子扶阳解表，调和营卫。《本草正义》言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷。”用其扶阳固本，同时助桂枝以温经通阳。黄芪为补气之圣药，配伍桂枝，能振奋卫阳、补卫气虚弱之本，已起到增幅疗效的作用。丹参，味苦，性微寒，《日华子本草》言其“破宿血，补新生血”，与当归同用，补血不留瘀，活血不伤正，散瘀行滞。诸药合用，调和营卫，扶阳固本，活血化瘀，标本兼治。