交叉性失语的研究进展

贾伟丽，刘琪，李思奇，张玉梅

失语症通常是由于左侧大脑损伤引起的获得性沟通交流障碍，表现为语言理解、语言表达、阅读、书写、复述、命名等能力不同程度的受损。失语症多数是由于卒中引起的。失语症影响患者的生活质量及预后，造成沉重的社会及经济负担。交叉性失语为一种少见类型的失语症，是由于右利手者右侧大脑半球损伤引起的获得性语言障碍综合征，其发病率低、发病机制存在争议，目前临床诊断较困难。本文就交叉性失语的发病机制、临床特点、影像学检查、康复等方面的研究进展展开综述，为临床诊治提供思路及理论依据。

1 交叉性失语的流行病学

交叉性失语多由卒中引起，卒中人群中交叉性失语的发病率很低，国外文献报道为0.38%～3%[1]，国内报道为2.34%～4.6%[2-3]。中枢神经系统退行性病变也可引起交叉性失语症。原发性进行性失语（primary progressive aphasia，PPA）是一组由中枢神经系统退行性病变引起的以语言表达异常为最早、最突出的症状，其他认知功能相对保留的综合征，通常是左半球病变累及所致。有研究发现在意大利PPA人群中交叉性失语患者约占10.3%[4]。右侧额叶进行性萎缩也可引起交叉性失语的表现[5]。中枢神经系统肿瘤、颅内手术操作也可导致交叉性失语的表现，但此类病因少见，多见于国外的个案报道[6-8]。机制之一[15-17]。

2 交叉性失语的发病机制

交叉性失语的发病机制目前仍存在争议，近几年的文献中提出了不同的假说，但目前比较认同的机制[9]包括：①左半球处于静止或未被发现的病灶通过右半球的病灶表现出症状；②利手的同侧半球控制；③语言功能在双侧大脑半球中均表达；④语言功能侧化停止在某一发展阶段。Marian Annett及Michael P.Alexander等[10-11]提出的基因右移理论可以预测一小部分缺乏该基因的人群发生交叉性失语。右移基因赋予左侧大脑半球语言优势，并给右手带来相对优势。当该基因缺乏时，使语言功能、惯用手、其他功能（如实践、视觉空间功能和情感韵律功能）随机发生偏侧。最新的研究指出在PPA人群中交叉性失语的发病率高于正常人群，可能是语言功能右侧偏侧化不完全使语言网络系统某一节点薄弱更容易受到神经变性过程的影响[4]。有学者发现右利手患者在清醒状态下接受右侧胶质瘤手术，术中通过刺激其离散的皮质区域（额下回和颞上回后部）和白质通路（下枕叶和弓状束）出现短暂性的交叉性失语表现，提示右侧大脑半球存在皮质-皮质下语言网络的可能性[12]。研究指出在大脑发育期间，左侧大脑半球损伤（例如频繁的癫痫发作）可导致语言功能重新组织或从左侧大脑半球移到了右侧大脑半球[13-14]。

远隔效应又称为神经机能联系不能（diaschisis）指脑内某一局灶损伤区域的兴奋性传出冲动丧失，致神经系统其他特异性区域对刺激的反应性减弱，并且这种功能障碍的发生是突然的，在损伤灶与受累的远隔区域间有神经解剖的联系，影像学上表现为远隔部位局部组织的血流量降低或呈低代谢。既往研究发现神经机能联系不能可能为交叉性失语的发病

3 交叉性失语的临床特点

交叉性失语主要分为两类：镜像失语和非典型失语[18]。镜像失语又称典型失语，是指位于右侧大脑半球的病灶导致的失语症类型，和左侧大脑半球同一部位病变引起的失语症类型相同。非典型失语是指右侧大脑半球病变发生的失语症类型，与左侧大脑半球同一部位病变引起的失语症类型不同。有研究通过对比左侧和右侧大脑卒中后引起的失语症患者的影像学特点，发现在失语症类型相同的情况下两者大脑损伤部位是对称的[19]。右侧大脑半球导致交叉性失语常见部位主要有内囊后肢、尾状核头部、内囊前肢、豆状核、屏状核、海马旁回、额叶及中央前回等，其中豆状核是最常被累及的部位[9]。

右侧大脑半球参与高频和短语的词汇语义的加工、语句及篇章水平的加工、语言韵律的加工、汉语语法加工、书写功能、姿势语言的表达及情感韵律的识别和表达等。右侧大脑损伤导致字词表达和感受障碍、语句表达不连贯、语调表达和传递障碍、句法理解障碍及姿势语言表达障碍等。多数交叉性失语患者的失语症类型为运动性失语，少数为感觉性失语。口语表达障碍大部分为非流利性失语，少数为流利性失语[20]。非流利性失语一般表现为口语表达中语法错误较多、语法缺失，语言缺乏逻辑性或呈现“电报式言语”。国内学者对30例交叉性失语的患者进行研究，发现非流利性失语患者的比例为63.33%，流利性失语的比例为36.67%[21]。另外一项研究对左右侧基底节脑梗死患者进行汉语失语检查测验，发现交叉性失语患者以非流利型失语为主（75%）[22]。

交叉性失语患者通常会伴有失用症及视觉-空间忽略。失用症不会单独出现，通常伴随失语症一起出现，其中结构性失用最常见，其次为言语失用，肢体失用最少见。有研究统计交叉性失语患者中17%存在肢体失用症，52%存在言语失用，44%存在结构性失用症[23]，但该研究未纳入未知是否存在失用症患者，造成言语失用比例偏高。后有学者重新统计后发现交叉性失语患者中57.9%存在结构性失用症，45.1%存在言语失用，16.7%存在肢体失用[20]。另外一项研究发现，交叉性失语患者伴随结构性失用症的发生率约为32.9%，而视觉-空间忽略的发生率为40.7%[24]。与左侧大脑损伤引起的失语症相比，交叉性失语的语言和命名能力方面损伤较小，但视觉-空间忽略方面损伤较重[19]。

临床上对于交叉性失语的诊断，目前学者比较统一的诊断标准[1，17]：①有失语症的表现；②明确的右侧大脑半球病灶；③左侧大脑半球结构完整；④右利手，且无家庭成员为左利手；⑤童年期无脑损伤病史。

4 交叉性失语的影像学进展

由于CT和MRI均不能明确卒中后对侧大脑半球的功能障碍，而PET、功能MRI（functional MRI，fMRI）可以更全面地评估局部脑血流和代谢情况，从而明确对侧大脑半球的功能。

4.1 正电子发射断层扫描 局部脑血流量和代谢情况的改变可通过放射性核素显像进行评估，尤其是SPECT和PET。SPECT和PET显像可测定病灶周围和对侧未受影响脑组织的脑血流供应的储备量，有助于了解脑功能网络受损而引起的临床症状。应用SPECT和PET可以观察到交叉性失语患者右侧大脑梗死部位的局部血流量和葡萄糖代谢降低，同时左侧大脑半球局部区域呈现低灌注及低代谢情况[15，17]。有研究通过18F-脱氧葡萄糖PET技术观察原发性进行性交叉性失语大脑半球的代谢情况，发现右侧大脑半球呈现低代谢情况[25]。2016年有研究者应用18F-脱氧葡萄糖PET-CT对Logopenic型进行性交叉性失语患者进行检查，观察到右顶颞叶代谢降低，提示Logopenic型进行性交叉性失语是一种大脑区域和涉及语言的神经网络不对称性神经退行性变为特征的综合征[26]。

4.2 功能磁共振成像 fMRI可以通过语言功能区的激活确定语言的偏侧性，还可以更精确绘制出语言处理中涉及的皮质区域，使用术前fMRI在计划手术切除病灶时变得至关重要。有研究对应用药物难治性右颞叶癫痫患者术前fMRI进行评估，发现双侧语言区激活但在右半球激活区域更大，患者在右侧颞叶切除后出现严重的交叉性失语，提示术前fMRI评估语言的偏侧化的重要性[27]。2015年一项研究对右侧前额叶受累的原发性进行性交叉性失语患者进行任务态fMRI检查，观察到双侧额颞叶的激活提示交叉性失语是由于双侧语言功能的偏侧化引起的[28]。国内的研究者通过对交叉性失语患者在急性期、亚急性期及慢性期分别进行3次语言功能测试和fMRI检查，发现交叉性失语患者的语言区重组主要通过左侧大脑半球语言区的功能上调来实现，上调程度与语言能力改善正相关，这表明在交叉性失语患者的语言恢复过程中左侧大脑半球发挥了重要作用[29]。

弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一种用于描述水分子扩散方向特征的MRI技术，它可以通过计算水分子的弥散程度和弥散方向间接地评价大脑白质纤维的完整性，是目前唯一一种能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检测方法。研究通过DTI技术发现交叉性失语患者右弓上束、右枕前束、颞缘和颞上回下的白质损伤，患者复述能力的下降可能是右半球外侧裂区域损伤和联合通路的皮层损伤使右侧和左侧半球之间的相互作用发生改变引起的[30]。

动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）灌注成像是一种无创、无需对比剂、简单便捷的MRI技术，可以评估病变部位的血流灌注。研究通过ASL成像技术标记一例由于右侧额叶脑梗死引起的交叉性失语，结果显示右侧额叶梗死核心区的高灌注（表明右侧大脑梗死灶的血流恢复），左小脑半球的低灌注，提示神经机能联系不能的存在[15]。

5 交叉性失语的康复及预后

交叉性失语症的治疗可分为语言康复治疗、药物治疗、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗等。但目前尚无交叉性失语的标准化治疗，语言康复治疗仍是交叉性失语症的主要治疗手段，且多种治疗方案综合使用的效果要优于单一方案的效果，为交叉性失语患者早期制订个性化的康复训练，可以提高患者的预后效果。交叉性失语患者的语言功能的改善和大脑功能的恢复同时进行，并且患者早期的语言表现越好，语言功能区激活越活跃，语言功能恢复的进程越快，因此交叉性失语患者越早进行康复训练其预后越好。

5.1 语言康复训练 交叉性失语口语表达障碍主要为非流利性失语，所以语言康复训练要注重口语表达和文字阅读。有研究报道一例右侧大脑半球梗死导致交叉性失语患者临床表现为非流利性失语，感觉性失语，语法错乱、持续性的模仿语言，给予每日2次、每周5 d共持续5个月的语言康复训练，包括基于口语流利度训练、分解句的重构及读写等，患者理解能力明显提高[31]。有学者通过对26例交叉性失语患者开展语言Schuell刺激法训练，以一对一方式进行康复训练，主要运用表达训练和文字阅读的方法。针对患者的不同情况，制订不同的康复方案，以呼吸训练、发音训练入手，逐渐加入音位、音素训练，最后运用复述和出声读训练，从而提高语言表达能力，每次大约进行30～40 min，每日1次，共30 d，结果有19例患者的言语功能恢复[32]。另外一项国内研究对4例交叉性失语的患者进行语言康复训练，通过观察患者的治疗效果总结出交叉性失语患者越早接受语言康复训练，患者的语言功能恢复越好。言语康复训练显效时间为3周左右，康复训练效果与交叉性失语患者的病程相关，病程较长的患者康复训练的效果较差[33]。

5.2 药物治疗 目前对交叉性失语进行药物治疗的研究较少。既往研究显示单纯的语言康复训练改善失语症效果通常很有限，尤其是在语言区域受到严重损害的患者中。使用生物疗法（药物和非侵入性脑刺激）可增强和加速失语症的恢复。研究发现一位右侧皮层下出血引起交叉性失语的患者接受了胆碱能药物多奈哌齐和强化的视听重复模仿疗法后，该患者失语的严重程度、日常沟通和言语产生（流畅性和重复性）得到改善[34]。研究报道了一位右侧额叶脑梗死引起的非流利性交叉性失语患者，在接受溴隐亭治疗后其言语流畅度得到改善，但失用症及情感韵律方面未得到改善。研究者猜测多巴胺激动剂不仅可以帮助激活功能异常的右额叶，而且可以激活左半球语言区域，从而改善交叉性失语的语言功能[35]。

5.3 重复经颅磁刺激治疗 目前有研究结果显示rTMS可改善交叉性失语患者的预后。有学者通过rTMS治疗交叉性失语患者，发现rTMS刺激左侧Wernicke区可以提高患者的听觉理解能力，刺激左侧Broca区可以增强患者的语言表达能力[36]。有研究报道了一例右侧基底节出血导致交叉性失语的患者，经过rTMS 1 Hz每天20 min，为期10 d治疗后，患者命名和句子完成的能力明显提高，证实了rTMS治疗可以促进交叉性失语患者语言功能的恢复[37]。

交叉性失语症的失语程度较轻，且语言功能恢复较快，自然恢复的时间一般不超过6个月。通过随访一例右侧颞叶癫痫手术后发生交叉性失语的患者，其语言表达障碍主要为语言流畅性差、持续性言语和言语理解困难，同时伴有写作困难、阅读替换及计算任务错误。术后6个月患者定期接受语言任务评估，且随访过程中患者未接受相应的治疗，发现患者失语症状呈自发和渐进性恢复[38]。有研究对急性右侧胼胝体梗死引起交叉性失语，1个月及2个月随访发现患者左侧额颞叶的血流灌注恢复正常，且患者的语言功能恢复表现在语法偏执、语法错误及语法倒错的数量减少[17]。

综上，交叉性失语的语言功能的恢复可能是左右大脑半球语言形成过程的相互作用、语言功能的代偿作用、大脑半球结构的重塑来实现的，所以交叉性失语的患者越早进行康复治疗，其预后越好。

【点睛】本文对交叉性失语进行了全面的综述，为其临床诊治及康复提供理论依据。