心房心肌病认识新进展

张帆 马薇 许静

在临床工作中我们发现有些心房颤动(AF)的患者,由初发AF转为持续性AF进展迅速或者发作即为持续性AF,而有些AF患者病程可持续数十年无进展。且这些患者接受治疗后的临床转归不尽相同,因此我们考虑是否有其他原因参与AF的发生和发展。近年来,随着对房性心律失常的诊疗不断提高,心房心肌病(ACM)逐渐进入了我们的视野。虽然目前尚无ACM的明确定义和分型,但是这类疾病具有一些普遍的临床特征,正确认识和了解这类疾病,有助于优化医疗资源使用和指导精准治疗。

1 定义和病理学分型

近期,由欧洲心律协会(EHRA)/美国心律学会(HRS)/亚太心律学会(APHRS)/SOLAECE联合提出并发表了ACM专家共识。首次将ACM定义为:影响心房结构、收缩功能或心房电基质特性且伴随相关临床症状的一类心房疾病。并根据病理学特点对ACM进行分类,用首字母缩写法定义为EHRAS分类[1]:(Ⅰ)主要为心房肌细胞病变;(Ⅱ)主要为心房纤维化改变;(Ⅲ)心肌细胞病变及心房纤维化共存的混合型;(Ⅳ)心房肌非胶原蛋白浸润。ACM患者的EHRAS分类可随着病情的进展而发生改变;对于同一个患者来说,心房不同部位其病理改变也会有所不同。虽然目前心房活检尚无法普及,且EHRAS分级不能代表ACM的严重程度,但这一分类标准可能为今后治疗ACM相关房性心律失常提供病理学依据。

2 病因和危险因素

目前对ACM的病因尚不清楚,它可能是多种疾病相互作用的结果,也可能是特发性的。许多研究证实:高血压、糖尿病、肥胖、AF、心房淀粉样变性、遗传性肌营养不良、充血性心力衰竭、阻塞性呼吸睡眠暂停、心肌炎及心脏瓣膜病等均可导致ACM的发生[1]。

值得注意的是,Kottkamp[2－3]研究发现,在慢快综合征(病窦综合征合并阵发AF)患者中,其左右心房均检测到了明显的心肌纤维化,这种快速及缓慢心律失常同时出现被认为是纤维化性ACM的常见表现形式。该研究还指出,部分孤立性AF患者在AF发作前或发作早期,其心房内已存在大量的基质改变。另有研究指出,孤立性AF与合并二尖瓣疾病的AF患者相比,两者心房内参与纤维化进程的胶原蛋白Ⅰ含量接近[4],提示孤立性AF患者可出现显著的心房纤维化。因此病窦综合征、慢快综合征及孤立性AF也与ACM的发生发展密切相关。

3 临床表现

3.1 心房扩大 Disertori等[5]对家族性心房扩张型心肌病患者进行长程随访,研究发现这类患者的特征是心房极度扩大伴有心房静止、血栓栓塞等事件。Ju等[6]学者研究表明,对无器质性心脏病且伴有房性心律失常的患者进行研究,与对照组相比瘢痕相关房性心律失常患者的双侧心房显著增大。

3.2 快速紊乱性房性心律失常 以AF最为常见。目前已证实AF可以导致ACM的发生及进展。同样ACM也可诱发AF,Kottkamp[2]和Ju等[6]的研究表明,部分非器质性心脏病的AF患者在接受导管射频消融(RFCA)术前,电压标测均能见到不同程度的心房瘢痕和低电压区。故而推测一部分ACM患者发病早期,即使没有心律失常出现,心房内就已经发生了基质改变及电重构,使AF更易发生和维持。

3.3 传导阻滞及心房静止 Lee等[7]最近报道了一例心肌致密化不全合并心房静止的患者,心电图记录到2∶1房室阻滞及交界区心律,心房标测发现左房电静止。Disertori等[5]研究还发现,ACM患者的心电图为交界区心律,心房标测发现右房有大量低电压及瘢痕区,而左房为电静止。Ju等[6]的研究发现,部分ACM合并AF的患者在接受RFCA治疗后出现心动过缓,甚至部分患者出现心房静止。

3.4 血栓栓塞 现已证实,AF和脑卒中及外周动脉栓塞发生密切相关。但是有研究指出卒中的发生和AF转复之间存在不同程度的不相关性[8]。Lee等[7]报道的一例心房静止患者,其首发症状是脑卒中。Ju等[6]的研究中共有2例ACM患者发生了体循环栓塞,且发现了右心耳血栓。Sun等[9]也报道了一例心房静止患者合并左心耳血栓,并引发急性冠状动脉栓塞及脑卒中的病例。因此在ACM患者出现心房静止时,也会出现心耳血栓,最终导致血栓栓塞事件发生。

4 检测方法

4.1 非侵入性检测方法 ①超声检查:超声心动图是心脏结构和功能检查的首选方法。与测量左房(LA)直径相比,LA容积测量是评价LA大小和重构更为有力的指标。目前国内外已有许多研究证实二维斑点追踪技术和食管超声对LA容积和功能评价具有较高的准确性[10－11]。②心脏CT:心脏计算机体层成像(CCT)可以用于精确评价LA容积,其结果优于二维超声心动图。CCT也用于AF消融前的血栓筛查,CCT还可以提供关于肺静脉解剖和变异的精确信息。③心房核磁检查(CMR):最近,钆对比剂增强CMR(LGECMR)技术用于检测心房纤维化。但是,Harrison等[12]使用动物模型研究CMR损伤大小与损伤容积的相关性,由于对纤维化定义的不同导致在估测瘢痕容积上出现较大差异,对较薄的心房壁进行充分的影像分辨率分析存在技术挑战,也受到操作者的主观影响。因此需要进一步完善准确识别纤维化的方法,提高数据的真实性。

4.2 侵入性检测方法 ①电解剖标测(EAM):EAM已经成为ACM基质检测的有效手段。EAM可以构建心房的三维解剖模型,通过电压振幅的大小评价心房基质的病变程度,目前认为心房电压＜0.5 m V为低电压区,＜0.1 m V为瘢痕区[13]。EAM可明确标测出低电压区、瘢痕区、碎裂电位或双电位等部位,有效的检测出心房纤维化、外科补片或手术瘢痕等区域。②心房组织活检:这是对各种类型的ACM进行病理学诊断的金标准,可以明确病理分型,指导疾病的精准治疗。

5 治疗

5.1 紊乱性房性心律失常治疗 ①药物治疗:针对快速型房性心律失常可以参考常规抗心律失常用药指南。值得指出的是由于发病机制不同,用于常规AF上游治疗的血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物对于ACM合并AF患者的治疗效果较差。新型的非离子型药物(例如:抗坏血酸、类固醇激素、ω-3多不饱和脂肪酸等)可能成为ACM合并AF患者上游治疗的有效手段[14]。②RFCA:对于长程持续性AF患者,研究表明单独的肺静脉隔离术(CPVI)效果差,不同的文献报道其中位随访期成功率约为36%～60%[15－16],近期的研究显示单纯CPVI治疗十年成功率仅为6.2%[17]。因此目前对持续性AF患者行RFCA治疗多数中心采取CPVI联合基质改良策略,包括:线性消融、碎裂电位消融、迷走神经节消融及低电压消融等,其远期成功率为68%～79%[13,18]。ACM合并AF的患者存在显著的心房基质改变。最近的多中心研究把LGE-CMR检测到的心房纤维化占心房壁的比例进行分期:Ⅰ期(＜10%)、Ⅱ期(10%～20%)、Ⅲ(20%～30%)、Ⅳ期(≥30%),并证实心房纤维化的范围与AF消融效果明确相关[19]。从纤维化Ⅰ期到Ⅳ期,1年后AF消融复发率由21%增加至71.4%[19]。另外在部分孤立性AF患者中,尽管行AF消融治疗,基质重构仍不断进展[3,20]。因此低电压及瘢痕形成是AF消融术后复发的有效预测指标。ACM患者心房基质纤维化严重且逐渐进展,传统的消融方式不能完全覆盖纤维化区域,致使这类患者RFCA治疗的复发率增高。对于纤维化为Ⅳ期的患者,其RFCA复发率高,故而不适合接受消融治疗。对于纤维化程度较轻的患者,除了传统的消融方式外,目前还可以采用EAM消融和转子消融等新的治疗手段。EAM消融:在EAM过程中,心房基质纤维化区域可直观展现,根据个体化的低电压区进行区域隔离,并将隔离区域与CPVI连接。EAM消融是隔离真正异常的心房基质区域,在没有电压标测下进行线性消融可能会损伤正常心房组织,而漏掉真正异常的基质。转子消融:Narayan等[21]认为心房内存在一些局灶起源的互不干扰的独立转子,这些转子最终导致AF的发生,对这些转子进行消融可以提高RFCA的成功率。通过64极环状电极进行心房转子标测,并对转子进行消融,随访中发现接受转子消融与接受传统消融的患者相比AF治疗的成功率更高[22]。但是64极电极价格昂贵,且心房壁电位分布的空间不均一性,对转子的判断存在一定的主观性,也使转子消融的应用受到限制。

因此心房基质的不同消融策略对手术成功率的影响仍有待进一步证实,需要我们在今后的临床工作中进一步实践和总结。

5.2 缓慢型心律失常治疗 起搏器治疗:对于首发症状即为窦房结、房室结功能异常,以及接受药物或RFCA治疗期间出现缓慢型心律失常的患者,起搏器植入治疗是必要的。但是,这类患者心房内有大量的瘢痕和低电压区,导致心房电极植入常规位置不能达到良好的起搏,甚至部分患者因不能有效夺获心肌而无法放置心房电极。随着心房重构加重,已经放置的心房电极可能最终无法记录到任何电活动。由于右房瘢痕好发于游离壁及高位房间隔,这类患者能够成功安置心房电极的区域多在低位房间隔[6]。

5.3 血栓栓塞事件的治疗 在Ju等[6]的研究中,发生卒中的ACM患者年龄均＜65岁,且CHA2DS2-VASc≤1。最近关于纤维化型ACM的研究指出[8],对于这类患者单靠CHA2DS2-VASc评分并不能充分预测卒中的发生风险,无论心律失常是否持续,AF本身就是卒中的预测因子。目前没有针对这类患者的抗凝治疗方法,但考虑到ACM合并血栓栓塞事件的风险和比例较高,因此对于栓塞评分中低危的ACM患者也应积极接受抗凝治疗。对于心房静止的患者,也应积极接受抗凝治疗。对于ACM反复发作栓塞事件的患者,左心耳封堵也是一种治疗手段。

6 结语

综上所述,具有以下情况的紊乱型房性心律失常患者应考虑ACM:①青年发病;②心房显著扩大;③体表心电图P波/f波振幅低或消失;④反复发作血栓栓塞事件(尤其是CHA2DS2-VASc评分为中低危);⑤AF病程短但进展快(数月即转为持续性AF)或首发为持续性AF;⑥病窦综合征合并阵发性AF;⑦部分孤立性AF;⑧心房基质改变进行性加重;⑨RFCA术前证实心房存在非手术相关低电压区及瘢痕;⑩接受RFCA后出现缓慢型心律失常或心房静止。