皮瓣在鼻缺损修复中的运用

王珏 李孔盈 陈廉杰 周栩

【提要】 鼻缺损是临床上较为常见的面部组织缺损畸形，目前主要运用皮瓣进行修复。通常根据缺损位置、范围、深度及患者自身情况，选择不同的皮瓣进行修复。通过查阅近年来国内外已发表文献，本文将其总结为局部皮瓣、邻位皮瓣、复合组织瓣及游离皮瓣四种类型，并对其中具体的皮瓣类型及其优缺点和应用进展进行综述。

鼻是具有特殊生理功能以及复杂三维结构的面部器官，并位于面部中央。多种先天性畸形、外伤或者医源性损伤都会导致鼻的正常生理功能及外形发生损害和改变。临床特征表现为：鼻通气障碍、鼻歪斜、面部美学比例失调等，长期鼻部畸形的患者甚至会表现出不同程度的心理障碍[1]。因此，鼻缺损的功能重建与外形修复意义重大。目前，皮瓣被认为是鼻缺损修复最有效的方法之一[2]，应依据鼻缺损的位置、范围、深度及患者自身情况等因素选择不同的皮瓣进行修复[3]。通过查阅近年来国内外已发表文献，本文将其总结为局部皮瓣、邻位皮瓣、复合组织瓣及游离皮瓣四种类型，并对其中具体的皮瓣类型及各自的优缺点和应用进展进行综述。

1 鼻重建的亚单位原则

1985 年，Burget 等[4]依据鼻表面生理性沟和嵴，将鼻分为鼻背、鼻侧（双侧）、鼻尖、鼻小柱、鼻翼小叶（双侧）、软三角（双侧）等9 个亚单位，并建议：如缺损范围超过亚单位的50%，则切除整个亚单位，将切口线设计在亚单位的边缘，能最大程度隐藏瘢痕。但是，Yotsuyanagi 等[5]依照亚洲人鼻外形的特点，将鼻分为5 个亚单位，即眉间部、鼻背、鼻尖、鼻翼（双侧），用于指导亚裔鼻缺损患者的治疗，效果良好。

2 皮瓣的选择与应用

2.1 局部皮瓣

局部皮瓣能为小、中型缺损匹配到合适质地、厚度、颜色的修复来源[6]，其血供来自真皮下和浅筋膜中的血管网，多适用于直径＜2 cm 的缺损[2]。

2.1.1 双叶瓣

双叶瓣适用于直径0.5～1.5 cm 的缺损，特别是包括有完整鼻翼边缘的鼻翼缺损、鼻尖侧部、上鼻尖或鼻尖附近组织缺损[7-8]。该皮瓣设计简单，旋转灵活，颜色、质地与相邻组织匹配度高，存活率高，且手术可一期完成；其弊端是切口线复杂，不能严格遵循鼻部亚单位原则，附加瘢痕较多且难以隐蔽，对亚洲人群有局限性，只适用于闭合小面积鼻部缺损[6]。

2.1.2 颊部推进皮瓣

颊部推进皮瓣常用来修复鼻背和侧壁的中、大型缺损[7]，适用于面中部皮肤松弛、不愿接受额部皮瓣转移的患者。制备皮瓣时，需在面中部皮下广泛游离至外眦线，单侧颊推进皮瓣需覆盖一侧鼻外侧壁和背侧亚单位，双侧则在中线汇合。术后鼻面沟变浅可能需二次手术修复[9]。对于鼻部低平且内部支撑不明显的亚洲人而言，使用颊推进皮瓣修复单侧鼻侧壁常会因瘢痕挛缩使鼻高度降低，且瘢痕明显[5]。

2.1.3 眉间-鼻背皮瓣

眉间皮瓣是基于随意血管供应的V-Y 推进皮瓣[10]，修复鼻根部及鼻部中上1/3 部位、直径＜2 cm 的缺损[7]。以滑车上动脉及鼻背动脉分支为血管供应的眉间旋转皮瓣[10]，因相邻的鼻背、内眦及额部皮肤缺乏弹性，使用受到限制[11]。为改善眉间皮瓣，Rieger[12]提出了眉间-鼻背旋转推进皮瓣，用于修复鼻侧壁、鼻尖、鼻翼缺损。该皮瓣颜色、质地与周围组织相似，操作简单，有利于降低手术风险，其供区缺损也大多可直接缝合，瘢痕不明显，但是，供区缺损的闭合可能会导致眉间距缩小[13]。扩大眉间皮瓣结合V-Y 推进皮瓣的改良法，在鼻背及鼻旁直径较大的组织缺损中取得了良好的修复效果[14]。

2.1.4 鼻唇沟皮瓣

鼻唇沟皮瓣多为随意皮瓣，包括带皮肤蒂转移和皮下蒂转移，适用于直径1.5～2.0 cm 的部分和全层鼻翼缺损[15-16]，其血供来源于鼻唇沟深部的面动脉及其主要分支与其他血管分支的吻合网。该皮瓣设计、操作简便，是鼻翼缺损一期修复的首选；但为提高皮瓣存活率，皮瓣长宽比一般不超过2:1～4:1，导致皮瓣大小受限，只适用于中小面积组织缺损的修复。在制备该皮瓣时，随意型皮瓣的蒂部应尽可能靠近较大的血管，保证皮瓣有足够的灌注压，且蒂部适当留宽，以1.5～3.0 cm 为宜；蒂部旋转小于90 °，减少张力，以保证皮瓣的血供[16]。

随着对皮肤血供认识的不断深入，先后有研究报道了以面动脉主干、上唇动脉、眶下动脉及鼻外侧动脉为蒂的轴型鼻唇沟皮瓣[17-20]。此类皮瓣血供更加可靠，切取面积增加，转移灵活，但其携带皮下组织量较多，转移后常因臃肿而需二次修复。近年来，鼻唇沟穿支皮瓣出现，应用范围扩大。穿支皮瓣设计灵活，旋转度限制小，动脉血运及静脉回流可靠，可覆盖鼻部所有区域乃至眉间和内眦，并可一期完成手术，已成为鼻唇沟皮瓣的首选[21-22]。

2.2 额部皮瓣（邻位皮瓣）

额部皮瓣是修复较大范围鼻缺损最理想的皮瓣之一[23]，适用于两个或两个以上亚单位缺损[24]。根据形状与血供，可分为额正中皮瓣、额旁正中皮瓣、额斜形皮瓣、额靴形皮瓣等。

2.2.1 额正中皮瓣

额正中皮瓣位于前额正中，根据鼻缺损的范围设计为椭圆形、三叶形等，将其向下旋转180 °，用于全鼻再造或部分鼻缺损的修复。该皮瓣血供丰富，可不受任意皮瓣比例限制，适用于前额宽大、发际高，额部皮肤无病损的患者[25]。其优点是：额部皮肤弹性、厚薄、色泽均与鼻部相似，取材方便，手术简单。额部皮肤质地坚韧，一般术后不需要植入支撑物[26]；额部供区闭合可用全厚皮片移植，术后继发明显瘢痕损害是该术式的最大缺点[25]。此外，因蒂部宽大、旋转不方便，易发生血运障碍以及损失有效长度，使其逐渐被额旁正中皮瓣、额斜形皮瓣、额靴形皮瓣所取代[27-29]。

2.2.2 额旁正中皮瓣

1974 年，Dhawan 等[30]用偏正中额部皮瓣修复小的鼻缺损，由于皮瓣严格按照滑车上动脉及分支走行设计，获得了较长且蒂部较窄的皮瓣，供区多可直接闭合，遗留瘢痕相对不明显。1988 年，吕春堂等[31]采用蒂部仅包含一侧滑车上动脉的额部正中岛状皮瓣修复8 例鼻缺损患者，蒂宽1.5 cm，额部伤口潜行分离后拉拢缝合，效果满意。汪春兰等[32]设计了蒂部包含一侧滑车上动脉，皮瓣位于前额正中稍偏于一侧，蒂宽3 cm 的额部岛状皮瓣，与Sanniec 等[23]描述的“Paramidline”皮瓣相类似，在不影响皮瓣血供的情况下增加了皮瓣的旋转灵活度。1990 年，Menick[27]将传统额正中皮瓣改为额旁正中皮瓣取得良好效果。目前，临床多采用以单侧滑车上动脉为蒂的额旁正中皮瓣，可使用彩色超声多普勒探测血管辅助定位，设计时将皮瓣中轴设计在一侧滑车上血管走行方向上，而皮瓣本身则向两侧和上方扩展延伸，其蒂部比正中皮瓣明显变窄[33]，但较少出现缺血性坏死。范飞[34]观察到滑车上动脉并不是走行于额正中而是由两侧向内上与水平呈77 °～79 °走行，为旁正中皮瓣提供了解剖根据。然而，额部旁正中皮瓣仍有一定的坏死率，多为淤血性坏死[35]。蔡晓燕等提出额旁正中皮瓣的设计与切取应以滑车上静脉为蒂部内侧界，滑车上动脉为蒂部外侧界，并且血管蒂以1.5～2.0 cm 为宜，可减少血运障碍的发生[35]。

2.2.3 额部斜形皮瓣

额部斜形皮瓣是一种以滑车上动脉为蒂，皮瓣斜向额外上角的反流轴形皮瓣，适用于发际偏低、鬓角较高，缺损累及鼻尖的患者[34]。其理论基础源于前额丰富的血管吻合网[36]，虽然远端皮瓣失去滑车上动脉的直接供应，但由于滑车上动脉与颞浅动脉额支之间存在吻合支，皮瓣切取后，远端依靠血管返流供给，依然能间接得到血供而存活。其优点是可增加皮瓣长度，减少皮瓣的旋转角度，在保证滑车上动脉含在蒂部的前提下，可尽量将旋转点下移，可增加皮瓣的旋转度，提高皮瓣的使用率[28]。

2.2.4 额部靴形皮瓣

额部靴形皮瓣以滑车上动脉为蒂，皮瓣“靴筒”部为皮瓣的蒂部，皮瓣主体为越过额部的正中线直达对侧颞区的横向皮瓣，其中包括对侧滑车上动脉供血区及颞浅动脉供血区，皮瓣远端在发际边缘，根据鼻缺损范围设计为“三叶”状或其他形状[29]。该皮瓣充分利用了额部的高度和宽度，能够获得面积充分的皮瓣，适用于发际较低、不愿行皮肤扩张术的全鼻再造患者。靴形皮瓣的血运由滑车上动脉经吻合支沟通对侧眶上动脉，再经后者连通颞浅动脉，以此保证额部皮瓣的供血，类似于反流轴形皮瓣[37]。其优点为手术可一期完成，无需支架也可塑造出较挺拔的鼻外形；缺点是额部皮瓣供区需植皮修复，瘢痕遗留明显。此类皮瓣远端不仅存在动脉灌注不足的风险，静脉回流障碍更为明显，当皮瓣长宽比例超过4:1时，皮瓣远端易出现循环障碍和组织缺氧，这就要求术中操作细致，尽量减少对血管网的破坏，术后酌情给予高压氧、活血化瘀药物辅助治疗[38]。

2.2.5 额部扩张皮瓣的应用

自1976 年Radovan[39]首次应用可控扩张器成功后，应用额部扩张皮瓣行鼻再造术，张涤生等[40]和Adamson[41]都曾报道。该技术弥补了额部即时皮瓣相对面积小、受蒂部位置限制、修复面积有限、转移后继发瘢痕增生等缺点，目前是大面积鼻缺损修复的首选[42]。额部皮瓣充分扩张后，以一侧滑车上动脉为蒂设计常规或斜形皮瓣，皮瓣面积须比缺损区域大15%～30%，以弥补术后即时回缩，翻转皮瓣修复鼻缺损，供区可直接闭合[43]。额部供区几乎只遗留一条线性瘢痕，额部活动、感觉几乎不受影响；额部皮瓣扩张后皮瓣更薄，质地更为柔软，血管化明显，更利于塑形，不需要进一步手术修薄；扩张后能够起到皮瓣延迟作用，增加了皮瓣面积并减少了供区畸形[44]。但是，皮瓣扩张时间较长，通常需要6～12 周，易发生血肿、感染或扩张器外露等并发症；扩张期间患者额部畸形，在生理及心理上易产生不适；另外，如果没有支撑，早期在弹力纤维、晚期在胶原纤维作用下，皮瓣易发生挛缩，成为阻碍额部扩张皮瓣发展的最重要因素[45-46]。皮瓣扩张尚无统一方法，远期回缩问题难以避免，但可通过对扩张原理的研究和扩张治疗的经验总结，依据个性化修复需求，选择较合适的扩张方法，并通过改变扩张的面积、注水方法以及即时鼻支架支撑，来尽量降低并发症的发生率，改善治疗效果[47]。

2.3 游离皮瓣

游离皮瓣在鼻再造中的应用日趋广发，如前臂游离皮瓣、足背皮瓣、颞顶筋膜皮瓣、臂外侧筋膜瓣、耳后皮瓣等，其中以前臂游离皮瓣与耳后皮瓣应用最为广泛[48-49]。

2.3.1 前臂游离皮瓣

杨果凡等[50]将前臂游离皮瓣最早用于四肢瘢痕挛缩的治疗，现用其进行鼻再造，已被越来越多的医患接受[51]。设计切取时，根据鼻缺损大小及形态修整前臂桡侧皮瓣或尺侧皮瓣，近端可折叠修复鼻腔内衬，桡侧皮瓣制备桡动脉、桡静脉及头静脉，尺侧皮瓣制备尺动脉及尺静脉，根据患者情况制备颌外动脉、面动脉、颞浅动脉、面静脉、颈外静脉、面前静脉等，在颌下区或颞浅动脉区域行血管吻合，血管蒂位于缺损部位与吻合部位所形成的隧道内，术中保护血管蒂免受压迫，保护面神经，供区创面采用全厚游离皮片移植修复[11，51]。其优点主要有：组织量充足，适合修复大面积的鼻缺损，且不遗留面部瘢痕；桡动脉及尺动脉解剖位置相对恒定，可供选用的动静脉口径都较大，吻合成功率高；皮下脂肪层薄，皮肤质量较好，易于塑形；皮瓣血管蒂长，血管吻合时容易形成无张力条件；可一期完成手术，减少痛苦[11，52]。其不足有：供区创面需移植皮片修复，术后瘢痕、色素沉着明显；前臂组织的色泽、质地、厚薄与鼻部组织不能完全匹配；有时术中修薄皮瓣，可能会影响皮瓣的血供；由于该皮瓣影响前臂美观，年轻女性难以接受，另外，血管条件差、曾行放疗者不能行此手术[11，53]。

2.3.2 耳后游离皮瓣

耳后皮瓣具有出色的质地、颜色[54]。韩岩等[55]以耳后动、静脉为血管蒂，应用携带耳软骨的耳后游离皮瓣移植修复5例鼻部分缺损，效果满意，该方法供区隐蔽，皮瓣不臃肿，色泽与鼻部相近，一次手术即可达到较满意的修复效果，可用于修复鼻尖、鼻翼大部缺损。但静脉管径不相匹配可能导致回流障碍，影响皮瓣血运，小型皮瓣移植后的2～4 d 内通过皮瓣放血以解决静脉回流障碍，也可保证皮瓣的成活，术前彩色超声多普勒探测血管也有助于提高皮瓣的成活率。

2.4 耳郭复合组织瓣

耳郭中、上部的耳轮边缘与鼻翼边缘在形态、质地等方面具有高度的相似性，因此成为小面积鼻翼、鼻尖全层缺损修复的最佳供区[56]。但是，耳郭复合组织瓣术后供区缺损和存活率的不确定性阻碍了其广泛应用[57]。由于耳郭复合组织瓣的血运建立主要依靠创缘细小血管长入，并与受床组织相互沟通后营养皮瓣，其组织瓣内任意一点距边缘的距离超过0.5 cm 时，都会发生血运障碍和坏死[56，58]。研究表明：耳郭复合组织瓣直径＜1 cm 时，能够很好存活，但是当缺损直径接近1.5 cm 时，其存活率下降至65%，超过1.5 cm 时，存活率进一步下降至50%。因此，鼻翼缺损直径＜1.5 cm 时才能保证移植组织的良好成活，否则可形成局部皮肤淤斑、色素沉着，甚至皮瓣坏死，影响修复效果[56，60]。钱云良等[54]行吻合颞浅血管的耳前和耳郭复合组织瓣游离移植，修复各类鼻部分缺损28例，取得较好临床效果，克服了以往存在的组织瓣面积限制及成活率的问题，扩大了修复范围。但该方法需要桥接旋股外侧血管降支，增加了手术难度，不易广泛推广[38]。

3 总结与展望

综上所述，应用于鼻缺损修复的皮瓣种类繁多，应根据缺损的位置、范围、层次及深度，并综合考虑患者的身心情况及修复要求，选用合适的皮瓣进行修复，以尽可能恢复正常的外观与功能。尽管目前应用皮瓣进行鼻缺损修复的方法已较为成熟，但由于鼻位于面正中且为单独的器官，缺损后缺乏正常外形的对照，其手术方式的选择及术后效果的呈现更多依赖于经验，缺乏科学精确的设计与评估方法。随着数字化技术和3D 打印技术等的发展，将患者面部特征在人脸数据库中检索、配准，设计术后效果及指导皮瓣的切取范围，具有临床术前指导和术后评估上的重要意义[61]，但目前数字化技术及3D 打印技术尚未广泛应用于临床，用于检索配准的人脸数据库也由不同单位分别建立，配准效果有待提高。另外，由于人体软组织的弹性及延展性变化较大，模拟效果与最终呈现效果之间存在误差，有待进一步研究并解决。我们非常期待未来有新的技术或方法能够应用于鼻缺损修复中，提高治疗的个性化程度，以实现完美的形态和功能的修复。