Nagata 术式行全耳再造术后并发症的护理方案

杨旻 许枫 吴颖

小耳畸形是常见的先天性畸形之一，发病率为0.83/10 000～17.4/10 000[1]。耳郭缺损不仅在形态和功能方面造成缺陷，而且对患儿及患儿家属的心理造成极大影响。耳郭再造的手术方法很多，应用自体肋软骨作为耳支架是耳郭再造的金标准[2]，其中以Nagata 法耳再造术最为常用。然而，该手术后可出现感染、出血、支架外露及再造耳变形等并发症，而对于相关并发症的护理方案目前少有报道，本研究拟探讨Nagata 术式行全耳再造术后并发症的相关护理方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017 年1 月至2018 年12 月，共纳入行Nagata法耳再造术患者468 例（包括一期和二期）。术后出现并发症者共18 例，均为先天性小耳畸形患者，年龄12～35 岁，其中血肿10 例、皮瓣坏死2 例、感染5例、支架外露1 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方式

Nagata 术式分2 期：一期肋软骨取出，残耳软骨剔除，耳廓支架雕刻、植入以及耳垂转位；二期耳支架翻起，颅耳角重建。Nagata 术式的优点是手术历时短，耳郭雕刻比较精细，但易出现皮瓣坏死、支架暴露和胸廓畸形等并发症。

1.2.2 术后护理方案

以Nagata 术式行耳再造的患者，术后首先应给予常规护理，包括：①心理护理，详细告知术后的注意事项，树立治疗疾病的信心，提高患者对治疗的配合度；②负压引流护理，妥善放置引流管，保持负压引流通畅，观察并记录负压引流量、颜色；③饮食护理，给予清淡饮食，忌辛辣，适当补充蛋白质，增强免疫力；④指导3D 耳支架和抗瘢痕药物的使用，维持耳颅角正常角度；⑤加强健康宣教，发放耳再造术后护理健康教育手册，便于患者出院后自行学习。

出现术后并发症时，应根据不同的术后并发症，给予针对性护理。

1.2.2.1 血肿

应及时引流，适当加压包扎，控制血肿，并预防性给予口服抗生素。患者术后需密切观察引流物的性质及引流量的变化，如产生血肿，需将引流液严格按照无菌操作方法进行标记送检，行一般菌培养和药物敏感试验，根据结果合理调整抗生素的使用。

1.2.2.2 皮瓣缺血坏死

主要与皮瓣张力过大有关，在本组患者所涉及的术式中，所采用的是转位皮瓣，相较于预构的扩张皮瓣，其术后血运的建立相对不稳定，因此更易发生皮瓣的缺血坏死。术后的皮瓣缺血坏死主要好发于以下部位：外耳轮与耳垂连接处、耳屏、外耳轮上极。术后1～2 d，主要观察皮瓣血运，同时应对患者及家属进行术后宣教，告知其如何观察皮瓣血运变化。如局部皮瓣苍白或指压后颜色恢复慢，则提示血运不良。如出现疑似血运障碍的情况，需加强皮瓣保温，给予抗凝解痉挛治疗，并适当减轻塑形包扎的压力。如已出现坏死，则需告知患者及其家属支架外露的几率上升，并加强相关宣教工作。

1.2.2.3 感染

术后感染常表现为术后5～7 d 术区渗液，再造耳异常肿胀，三角窝及舟状窝变浅及消失，或耳郭表面皮肤出现红肿，触摸有波动感。细针穿刺，可抽出非血性黏稠液体。出现上述情况后，首先要对低龄幼儿或儿童及家长进行宣教，训练患儿的自护意识，减少外在的感染源，反复强化患儿对于重建耳的自我保护方法，使其明白重建耳受到碰撞、损伤的后果，并对其配合给予表扬强化。同时，在门诊按以下方式进行序贯护理：①一次性使用5 号头皮针软管1 根作为后植入体内的引流管，置于伤口低位处，头皮针软管连接10 mL 注射器，向后抽动针栓至5 mL 左右，将套上针帽后的针头倒置于活塞轴间的空隙、卡住活塞位置，形成密闭负压状态，持续负压引流2～3 d；②持续观察引流液的色、质、量，引流液标记送检，行一般菌培养和药物敏感试验，按结果给予抗生素静脉滴注，局部抗生素纱布湿敷，控制感染；③分泌物较多者可予抗生素液体低压冲洗，用留置针软管针头缓慢推液冲洗，避免感染扩散。初次操作后仍需对患者及家属进行宣教，告知日常观察、无菌意识及定期换药对于预后的重要性。

1.2.2.4 支架外露

术后出现支架外露，往往是上述并发症处理不当导致的结局。当小面积的支架外露发生时，需要更为谨慎的护理流程。首先，需对患者及家属进行更为详细的宣教，针对换药目的和方法制作并播放相关的宣教视频，以减少患者遇到并发症后的恐慌心理。小面积软骨支架外露（直径≤0.5 cm），可通过局部换药使伤口愈合。具体方法：①使用高浓度抗生素纱条在伤口低位处引流，同时给予抗生素纱布湿敷，两天1 次，直至新鲜肉芽生长，无软骨外露；②观察引流液的颜色，根据具体情况每1～2 天换药一次，严格无菌操作；③给予高压氧治疗。如支架外露面积进一步扩大，则需手术干预。

2 结果

本组中出现术后并发症共计18 例，其中血肿10 例、皮瓣坏死2 例、感染5 例、支架外露1 例。所有患者均通过上述序贯护理及换药治疗后达到临床伤口愈合（Ⅲ类乙级），未再行手术治疗。术后随访半年，再造耳轮廓清晰，形态良好。

3 讨论

再造耳支架外露是耳再造术后常见的并发症之一[3]，支架外露不仅与皮肤张力过大、外力作用有关，皮瓣过薄也是原因之一[4]。谭谦等[5]认为，支架外露早期与皮瓣、皮片及筋膜瓣的坏死或感染有关，晚期则与外伤、持久压迫、筋膜瓣或皮片收缩、支架排异反应有关。

根据以往的护理经验，支架外露面积小的可给予换药，待其自愈。如支架外露面积过大，估计肉芽生长难以覆盖，则需采取手术治疗，可取对侧耳后或身体其他部位全厚皮片移植于筋膜瓣上，局部适当加压固定。支架外露者应尽早处理，以免感染扩散。术后2 个月左右为支架外露好发期，所以这段时间内需严密观察并保护好再造耳，如出现局部皮瓣异常应及时处理，在外露面积较小的时候处理相对容易，而且可减少因外露造成再造耳感染的可能。术后3 个月内仍可出现支架外露，所以出院后再造耳的保护也同样重要，须向患者交待清楚，发现问题及时来院处理。3 个月后出现支架外露者较少，多为外伤或长时间压迫再造耳所致，避免外伤及长时间压迫再造耳是预防的关键。

术后1～3 个月最常出现再造耳的早期外露，术后2～3 个月可能发生由于不当外力压迫而导致的晚期外露。本研究主要针对早期外露发生后所采取的护理措施，该时期出现的支架外露往往与皮瓣缺血坏死有关，而缺血坏死主要与皮瓣张力过大有关。Nagata 术式中，缺血坏死主要好发于外耳轮与耳垂连接处、耳屏、外耳轮上极，而导致伤口感染的原因目前仍不明确。

与其他中心的数据相比[6]，本组患者在并发症发生率、发生时间方面无明显差异。根据传统的护理方式，如遇耳郭支架的坏死或感染，应立即采取清创手术、充分引流，并用含抗生素的生理盐水冲洗。既往研究显示，术后并发症发生后，往往需要再次植皮或再次取肋软骨修复耳支架。上述方式导致患者再次经历局麻甚至全麻手术，并且增加了对再造耳周围区域的破坏，从而增加二期手术的困难和术后并发症发生的概率。我们对于Nagata 法耳再造术后并发症的护理方式，加强了患者对于术后并发症的认知，使其了解并掌握对术后再造耳在各个时期可能发生的并发症的观察及保护措施，对幼儿及儿童患者进行心理支持，对已出现并发症的再造耳进行密切的观察、换药及相关支持护理，可明显地减少术后恢复时间，同时减少了患者术后二次手术的概率。

4 小结

Nagata 法耳再造术是目前最为推荐的耳再造方法，但仍存在不可避免的术后并发症风险。术后并发症出现后的护理对于再造耳的存活至关重要。为了避免早期的血肿、感染或缺血坏死，导致最终不可避免的再次清创手术，甚至影响再造耳的存活，我们对于耳再造术后各类并发症进行针对性护理，辅助以本中心标准化的包括宣教、术后观察及心理辅导的序贯护理，可显著减少术后并发症的恢复时间，增加愈合几率，同时显著降低再次手术的风险。